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肝性脑病个案护理

一、患者基本信息

姓名：张某

性别：男

年龄：58岁

入院时间：2025年10月15日

入院诊断：肝硬化失代偿期、肝性脑病（Ⅱ期）、电解质紊乱（低钾血症）

既往史：慢性乙型病毒性肝炎病史20年，肝硬化病史5年，曾因“上消化道出血”住院治疗2次。

个人史：长期饮酒史（每日约200ml白酒），已戒酒3年。

二、病情评估

（一）入院时临床表现

意识状态：患者嗜睡，呼之能应，但回答问题迟钝，定向力障碍（对时间、地点判断错误），计算力下降（100-7=93，93-7=85，后续无法继续）。

神经系统体征：扑翼样震颤阳性，腱反射亢进，肌张力增高。

消化系统症状：腹胀明显，有少量腹水，肠鸣音减弱，大便3日未排。

实验室检查：血氨（NH?）120μmol/L（正常参考值18-72μmol/L），肝功能：ALT85U/L，AST110U/L，总胆红素（TBIL）45μmol/L，白蛋白（ALB）28g/L；电解质：血钾3.0mmol/L，血钠130mmol/L。

（二）肝性脑病分期判断

根据WestHaven分级标准，患者处于Ⅱ期（昏迷前期），表现为嗜睡、行为异常、定向力障碍及扑翼样震颤阳性，但尚未进入昏迷状态。

三、护理问题分析

基于患者病情，护理团队识别出以下核心问题：

护理问题

相关因素

预期目标

意识障碍

血氨升高导致中枢神经系统功能紊乱

患者意识状态逐渐恢复，定向力、计算力改善，扑翼样震颤消失

有受伤的风险

嗜睡、定向力障碍、肌张力增高

住院期间无跌倒、坠床或自伤事件发生

便秘

肠道蠕动减弱、长期卧床、饮食中膳食纤维不足

患者每日规律排便，大便性状正常

电解质紊乱（低钾血症）

利尿剂使用、摄入不足、呕吐

血钾水平恢复至3.5-5.5mmol/L，无心律失常等并发症

营养失调：低于机体需要量

肝功能减退导致消化吸收障碍、白蛋白合成减少

患者白蛋白水平逐渐升高，体重稳定或略有增加

四、护理措施实施

（一）降低血氨，改善意识障碍

饮食管理：

限制蛋白质摄入：急性期（意识障碍时）暂停蛋白质摄入，以碳水化合物为主（如米汤、果汁），每日热量维持在1500-2000kcal。待意识清醒后，逐渐增加蛋白质至0.5-1.0g/（kg·d），优先选择植物蛋白（如豆制品），因其含支链氨基酸（BCAA）较高，可减少氨的生成。

避免诱发因素：禁食粗糙、坚硬食物（防止上消化道出血），避免摄入含氮药物（如氯化铵）。

促进氨的排出：

导泻与灌肠：遵医嘱给予乳果糖口服液30ml口服，每日3次，保持大便每日2-3次，使肠道pH值降至5.5以下（酸性环境可减少氨的吸收）。若口服效果不佳，使用生理盐水或弱酸性溶液（如稀醋酸）灌肠，禁用肥皂水（碱性环境会增加氨的吸收）。

药物护理：静脉滴注门冬氨酸鸟氨酸（每日20g），促进氨的代谢；口服利福昔明（每日1200mg），抑制肠道细菌生长，减少氨的产生。

病情监测：

每2小时评估意识状态（GCS评分）、扑翼样震颤及血氨水平，记录24小时出入量，观察有无脑水肿征象（如头痛、呕吐、瞳孔变化）。

（二）安全防护，预防受伤

环境管理：

病房光线柔和，减少噪音刺激，避免患者因烦躁加重病情。

床栏拉起并加用软垫，地面保持干燥，防止跌倒。

约束与陪伴：

若患者出现躁动，使用宽松约束带固定四肢（避免过紧导致血液循环障碍），并安排家属或护理人员24小时陪伴。

用药安全：

避免使用镇静催眠药（如地西泮），因其可能加重意识障碍；如需镇静，遵医嘱使用对肝影响较小的药物（如异丙嗪）。

（三）改善便秘，维护肠道功能

饮食调整：

意识清醒后，逐渐增加膳食纤维摄入（如蔬菜泥、水果泥），每日饮水1500-2000ml（无腹水者）。

排便护理：

每日定时（早餐后）协助患者排便，指导其进行腹部环形按摩（顺时针方向，每次10-15分钟），促进肠道蠕动。

若乳果糖效果不佳，遵医嘱使用开塞露或低压灌肠，避免用力排便导致腹压升高。

（四）纠正电解质紊乱

补钾治疗：

遵医嘱静脉滴注氯化钾（浓度≤0.3%），速度≤20mmol/h，每日监测血钾水平，避免高钾血症。

鼓励患者食用含钾丰富的食物（如香蕉、橙子、土豆），但需注意控制水分摄入（若有腹水）。

利尿剂管理：

避免使用强效利尿剂（如呋塞米），改用螺内酯（保钾利尿剂），并记录24小时尿量，防止过度利尿导致电解质失衡。

（五）营养支持，改善低蛋白血症

肠内营养：

意识清醒后，经口给予高蛋白、高热量、易消化的食物，如鸡蛋羹、鱼肉粥等，每日蛋白质摄入量逐渐增加至1.0-1.5g/（kg·d）。

若患者食欲差，遵医嘱给予肠内营养制剂（如瑞素），通过鼻饲管输注，保证每日营养供给。

静脉营养：

定期输注白蛋白（每周2-3次，每次10-20g），提高胶体渗透压，减轻腹水；同时补充维生素B、C、K等，改善肝功能。

五、护理