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乳腺癌病人术后的护理个案

一、病例资料

患者基本信息

姓名：张女士

年龄：48岁

职业：中学教师

入院时间：2025年3月10日

手术时间：2025年3月15日

手术方式：右侧乳腺癌改良根治术（保留胸大肌、胸小肌）

病理诊断：右侧乳腺浸润性导管癌（Ⅱ级，肿块大小2.5cm×2.0cm×1.8cm），腋窝淋巴结转移1/12，免疫组化结果：ER（+，80%）、PR（+，70%）、HER-2（-）、Ki-67（25%）。

术前情况

患者因“右侧乳房无痛性肿块3个月”入院，既往体健，无高血压、糖尿病等慢性病史，无手术外伤史及药物过敏史。术前焦虑自评量表（SAS）评分65分（中度焦虑），抑郁自评量表（SDS）评分58分（轻度抑郁），对手术效果及术后生活质量存在明显担忧。

二、术后护理评估

（一）生理评估

生命体征

术后返回病房时，体温36.8℃，脉搏82次/分，呼吸18次/分，血压125/78mmHg。术后6小时内每30分钟监测1次，生命体征平稳；术后24小时体温升至37.8℃（吸收热），给予物理降温后恢复正常。

伤口与引流

伤口：右侧胸部切口长约15cm，敷料干燥，无渗血渗液；腋窝引流管1根，接负压引流瓶，引流液为淡红色血性液体，术后24小时引流量约80ml，48小时后逐渐减少至20ml以下。

患肢：右侧上肢轻度肿胀，皮肤温度正常，手指活动尚可，但抬举时感伤口牵拉痛（VAS评分4分）。

疼痛评估

采用视觉模拟评分法（VAS）评估，术后6小时VAS评分6分（中度疼痛），主要为伤口牵拉痛及腋窝引流管刺激痛；术后24小时VAS评分4分，疼痛集中在患肢活动时。

并发症风险

皮下积液：切口周围无明显肿胀，皮肤弹性正常，但需警惕引流不畅导致积液。

上肢水肿：患肢臂围较健侧增粗1.2cm，考虑为术后淋巴回流受阻所致。

肩关节活动受限：因疼痛及伤口牵拉，患肢无法完成“梳头”“摸对侧耳朵”等动作。

（二）心理社会评估

患者术后因伤口疼痛、患肢活动受限，担心“手臂废了”“癌症复发”，SAS评分升至70分（重度焦虑），不愿主动配合康复训练；家属对术后护理知识缺乏，过度保护患者，不敢让其活动患肢。

（三）营养评估

患者术前体重55kg，术后因疼痛影响食欲，每日进食量约为术前的60%，以流质、半流质为主，蛋白质摄入不足（约50g/日），存在轻度营养不良风险。

三、术后护理问题与护理目标

（一）主要护理问题

疼痛：与手术切口、引流管刺激及患肢肿胀有关。

焦虑：与担心术后恢复、疾病预后及生活质量下降有关。

有感染的风险：与手术切口、引流管留置及机体抵抗力下降有关。

上肢淋巴水肿：与腋窝淋巴结清扫导致淋巴回流障碍有关。

知识缺乏：与缺乏术后康复训练、饮食及随访知识有关。

（二）护理目标

患者术后72小时内疼痛缓解至VAS评分≤3分，能主动配合活动。

患者焦虑情绪减轻，SAS评分降至50分以下，愿意参与康复计划。

术后无伤口感染、皮下积液等并发症发生。

患肢肿胀逐渐消退，术后2周臂围恢复至健侧水平，肩关节活动范围达正常的80%。

患者及家属掌握术后饮食、康复训练及随访知识，能独立完成患肢护理。

四、术后护理措施

（一）疼痛护理

药物镇痛

遵医嘱术后6小时给予口服布洛芬缓释胶囊0.3g，每12小时1次；若VAS评分≥5分，加用盐酸曲马多缓释片50mg口服，24小时内用药不超过2次。

非药物镇痛

体位护理：术后6小时协助患者取半卧位，患肢用软枕垫高15°~30°，减轻伤口牵拉；避免患肢受压，不在患肢测量血压、输液。

分散注意力：播放患者喜欢的轻音乐，指导其进行深呼吸、渐进性肌肉放松训练，每次15分钟，每日3次。

冷敷与按摩：术后24小时内用冰袋冷敷伤口周围（避开敷料），每次10分钟；24小时后改为温毛巾热敷，同时轻轻按摩患肢肿胀部位（从手指向腋窝方向），促进淋巴回流。

（二）伤口与引流管护理

伤口护理

保持敷料清洁干燥，每日观察伤口有无渗血、红肿，若敷料渗湿及时更换。

术后7天拆线，拆线前避免伤口沾水；拆线后指导患者用温水轻柔擦拭伤口周围皮肤，避免搔抓。

引流管护理

妥善固定引流管，避免扭曲、受压或脱落，引流瓶低于伤口平面30cm，防止逆行感染。

每日记录引流液的颜色、量及性状，若引流液突然增多（＞100ml/24小时）或颜色变鲜红，及时报告医生。

引流液量＜10ml/24小时且连续2天，经医生评估后拔除引流管，拔管后按压伤口5分钟，观察有无渗液。

（三）并发症预防与护理

皮下积液预防

保持引流管通畅，定期挤压引流管（从远心端向近心端），防止血块堵塞。

术后3天开始，用弹力绷带轻轻加压包扎伤口（松紧度以能放入1指为宜），避免过紧影响血液循环。

若发现切口周围肿胀、皮肤发亮，及时行B超检查，确诊积液后在无菌操作下穿刺抽液，并加压包扎。

上肢淋巴水肿护理

患肢功能位：抬高患肢