病人生活日常护理个案.docVIP

老年慢性病患者居家生活日常护理个案：以李建国为例

一、个案基本情况

患者姓名：李建国

性别：男

年龄：78岁

诊断：高血压3级（极高危）、2型糖尿病、轻度认知功能障碍、右侧股骨颈骨折术后恢复期

家庭环境：与68岁妻子王秀兰同住，子女定居外地，每周电话联系1-2次。居住在老旧小区一楼，无电梯，室内光线较暗，地面有防滑地砖但部分区域磨损。

核心护理问题：

日常生活活动能力下降：因骨折术后及认知障碍，无法独立完成洗漱、进食、如厕等基础生活活动。

慢性病管理依从性差：常忘记服药，饮食控制不严格，导致血压、血糖波动较大。

居家安全风险高：存在跌倒、走失、误吸等潜在风险。

心理状态不稳定：因身体机能退化和社交减少，出现焦虑、抑郁情绪。

二、护理评估与问题分析

（一）生理功能评估

身体机能：右侧髋关节活动受限，需借助助行器行走，步态不稳；视力、听力轻度下降；口腔黏膜干燥，牙齿松动；皮肤弹性差，右侧臀部有1处Ⅰ期压疮（2cm×3cm）。

营养状况：BMI18.2（偏瘦），血红蛋白98g/L（轻度贫血），白蛋白32g/L（偏低）。

慢性病控制：血压波动在150-170/90-105mmHg，空腹血糖8.5-10.2mmol/L，糖化血红蛋白7.8%（未达标）。

（二）心理社会评估

认知功能：简易精神状态检查表（MMSE）评分22分（轻度认知障碍），表现为记忆力减退、定向力下降（偶尔忘记日期和家庭住址）。

情绪状态：焦虑自评量表（SAS）评分58分（中度焦虑），抑郁自评量表（SDS）评分62分（中度抑郁），常说“活着没意思”“拖累家人”。

社会支持：主要依赖妻子照顾，但妻子体力有限，且缺乏专业护理知识；社区养老服务利用不足。

（三）居家环境评估

评估项目

问题描述

风险等级

地面

部分区域磨损，易滑倒

高

照明

客厅、卧室光线不足

中

家具摆放

过道堆放杂物，阻碍通行

高

卫生间

无扶手，马桶高度偏低

高

厨房

刀具、热水瓶放置在低处

中

三、护理目标与计划

（一）短期目标（1个月）

患者能在协助下完成90%的日常生活活动，压疮愈合。

血压控制在140/90mmHg以下，空腹血糖控制在7.0mmol/L以下。

居家环境改造完成，消除主要安全隐患。

患者焦虑、抑郁情绪有所缓解，SAS、SDS评分降至轻度水平。

（二）长期目标（3-6个月）

患者日常生活活动能力显著提高，能独立完成部分活动（如洗漱、进食）。

慢性病指标达标，糖化血红蛋白＜7.0%，血压稳定在目标范围。

患者及家属掌握居家护理知识和技能，能有效应对突发情况。

患者心理状态改善，积极参与社交活动，生活质量提升。

（三）护理计划

1.日常生活活动能力训练

床上活动：指导患者进行翻身、坐起训练，每2小时翻身1次，使用气垫床预防压疮；协助进行右侧髋关节被动活动（如屈伸、外展），每天2次，每次15分钟。

转移训练：教会患者使用助行器从床到轮椅、从轮椅到马桶的转移方法，强调“先站稳，再移动”，避免跌倒。

个人卫生：协助患者进行口腔护理（每天2次）、皮肤清洁（每周擦浴2次），保持皮肤干燥；指导患者使用辅助工具（如长柄梳子、穿袜器）完成部分自理活动。

2.慢性病管理

用药指导：制作“服药时间表”，将药物按早、中、晚分类放置在分药盒中，由妻子监督服药；使用手机闹钟提醒，确保按时按量服药。

饮食调整：制定个性化饮食方案，每日摄入蛋白质1.2g/kg（约70g），增加优质蛋白（如鸡蛋、牛奶、鱼肉）和膳食纤维（如蔬菜、粗粮）的摄入；控制盐（＜5g/天）和糖的摄入，避免高油、高糖食物。

监测与记录：教会妻子使用电子血压计、血糖仪，每天监测血压（早晚各1次）、血糖（空腹及餐后2小时），并记录在“健康日记”中，每周反馈给社区医生。

3.居家安全干预

环境改造：在卫生间安装扶手（马桶旁、淋浴区），更换防滑地砖；客厅、卧室加装感应夜灯；清理过道杂物，保持通道畅通；厨房刀具、热水瓶放置在高处，避免患者接触。

防走失措施：为患者佩戴防走失手环，填写家庭住址、联系电话；在门口张贴“提示卡”，提醒患者外出需有人陪同；每天固定时间（如上午10点）由妻子陪同在小区内散步，避免单独外出。

应急处理：为患者及家属培训跌倒、低血糖、高血压急症的应急处理方法，如跌倒后不要立即扶起，先判断意识和伤情；低血糖时立即补充糖分（如糖果、饼干）；高血压急症时舌下含服硝苯地平，并拨打急救电话。

4.心理护理与社会支持

认知训练：每天进行记忆力训练（如回忆当天发生的事情、背诵简单诗词）、定向力训练（如看日历、认时钟），使用“记忆笔记本”帮助患者记录重要信息。

情绪疏导：鼓励患者表达内心感受，倾听其诉求；通过播放患者喜欢的戏曲、老歌，或一起看家庭照片，唤起美好回忆，缓解不良情绪；指导患者进行简单的放松训练（如深呼吸、渐进式肌肉放松），每天2次，