对临床病人的护理个案.docVIP

一例老年慢性阻塞性肺疾病急性加重期合并Ⅱ型呼吸衰竭患者的个案护理报告

一、病例基本资料

患者男性，78岁，因“反复咳嗽、咳痰10年，加重伴气促3天”入院。患者有长期吸烟史（40年，每日约20支），确诊慢性阻塞性肺疾病（COPD）5年，规律使用沙美特罗替卡松粉吸入剂（50/500μg，每日2次），但未规律复查肺功能。3天前因受凉后出现咳嗽加重，咳黄色黏痰，伴明显气促，夜间不能平卧，活动耐力显著下降，遂至我院急诊就诊。

入院查体：体温36.8℃，脉搏112次/分，呼吸28次/分，血压135/85mmHg，血氧饱和度（SpO?）82%（未吸氧状态）。神志清楚，精神萎靡，口唇发绀，桶状胸，双肺呼吸音低，可闻及散在湿啰音及哮鸣音。心率112次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及杂音。双下肢轻度凹陷性水肿。

辅助检查：血常规示白细胞计数12.5×10?/L，中性粒细胞百分比85%；血气分析（未吸氧）：pH7.28，PaO?52mmHg，PaCO?75mmHg，HCO??32mmol/L，提示Ⅱ型呼吸衰竭合并呼吸性酸中毒；胸部CT示双肺慢性支气管炎、肺气肿改变，双下肺感染性病变。

入院诊断：慢性阻塞性肺疾病急性加重期（AECOPD）、Ⅱ型呼吸衰竭、双下肺肺炎、慢性肺源性心脏病（代偿期）。

二、护理评估

（一）生理功能评估

呼吸功能：患者存在严重通气功能障碍，呼吸频率快（28次/分），SpO?低（82%），伴明显气促、发绀，提示呼吸衰竭未纠正。

循环功能：心率增快（112次/分），双下肢轻度水肿，考虑与肺心病导致的右心功能不全有关。

营养状况：患者身高170cm，体重55kg，BMI18.9kg/m2，属于轻度营养不良，与长期慢性疾病消耗、进食减少有关。

感染情况：白细胞及中性粒细胞百分比升高，咳黄色黏痰，提示肺部感染未控制。

（二）心理社会评估

患者因长期患病、反复住院，存在焦虑、抑郁情绪，担心疾病预后及经济负担。家属对疾病认知不足，对患者的照顾能力有限。

三、护理问题及护理目标

（一）主要护理问题

气体交换受损：与气道阻塞、通气不足、呼吸肌疲劳有关。

清理呼吸道无效：与痰液黏稠、咳嗽无力、气道痉挛有关。

焦虑：与呼吸困难、担心疾病预后有关。

营养失调：低于机体需要量：与食欲下降、慢性消耗有关。

活动无耐力：与缺氧、呼吸困难有关。

有皮肤完整性受损的风险：与消瘦、水肿、长期卧床有关。

（二）护理目标

患者呼吸困难缓解，SpO?维持在90%以上，血气分析指标改善。

患者能有效咳出痰液，气道通畅。

患者焦虑情绪减轻，能积极配合治疗护理。

患者营养状况改善，体重稳定或略有增加。

患者活动耐力逐渐提高，能完成日常生活活动。

患者皮肤完整，无压疮发生。

四、护理措施

（一）气体交换受损的护理

氧疗护理：给予低流量吸氧（1-2L/min），维持SpO?在88%-92%。密切观察患者呼吸频率、节律、深度及SpO?变化，每小时记录1次。避免高流量吸氧，防止CO?潴留加重。

机械通气护理（若使用）：患者入院后因呼吸衰竭加重，予无创呼吸机辅助通气（模式：S/T，IPAP16cmH?O，EPAP4cmH?O）。护理上注意：

选择合适的鼻面罩，确保贴合紧密，防止漏气。

监测呼吸机参数及患者生命体征，每30分钟巡视1次。

观察患者有无腹胀、面部压伤等并发症，及时处理。

呼吸功能锻炼：指导患者进行腹式呼吸和缩唇呼吸训练，每日3次，每次10-15分钟。腹式呼吸：患者取半卧位，双手分别放在腹部和胸前，用鼻缓慢吸气，腹部隆起，然后用口缓慢呼气，腹部凹陷，呼吸比为1:2-3。缩唇呼吸：用鼻吸气，用口呼气，呼气时嘴唇缩成口哨状，缓慢呼气，时间为4-6秒。

（二）清理呼吸道无效的护理

体位引流：根据胸部CT结果，指导患者采取头低脚高位（床头抬高15-30°），每日2次，每次15-20分钟，促进痰液引流。引流前给予雾化吸入（生理盐水20ml+沙丁胺醇5mg+布地奈德2mg），稀释痰液。

有效咳嗽指导：指导患者深吸气后屏气3-5秒，然后用力咳嗽，将痰液咳出。对于咳嗽无力的患者，予胸部叩击（从下往上、从外向内），每日2次，每次10-15分钟。

吸痰护理：若患者痰液黏稠不易咳出，予电动吸痰，严格无菌操作，每次吸痰时间不超过15秒，吸痰前后给予高流量吸氧。

（三）焦虑的护理

心理支持：护士每日与患者沟通，倾听其诉求，给予心理安慰。向患者及家属讲解疾病相关知识、治疗护理措施及预后，增强其信心。

环境营造：保持病房安静、整洁、舒适，温度18-22℃，湿度50%-60%。减少不必要的刺激，保证患者休息。

放松训练：指导患者进行深呼吸、渐进性肌肉放松训练，每日2次，每次10-15分钟，缓解焦虑情绪。

（四）营养失调的护理

饮食指导：给予高蛋白、高热量、高维生素、易消化的饮食，如鸡蛋、牛奶、