支架术后一年护理个案.docVIP

冠心病支架植入术后一年延续性护理个案

一、病例资料

患者基本信息：

姓名：张先生

性别：男

年龄：62岁

职业：退休教师

文化程度：大学本科

婚姻状况：已婚，配偶健在

家庭住址：XX市XX区XX小区

既往病史：

高血压病史10年，最高血压160/100mmHg，规律服用硝苯地平控释片30mgqd，血压控制在130-140/80-90mmHg。

2型糖尿病病史5年，口服二甲双胍0.5gtid，血糖控制尚可，空腹血糖6-7mmol/L，餐后2小时血糖8-10mmol/L。

高脂血症病史8年，服用阿托伐他汀钙片20mgqn，血脂控制在正常范围。

手术情况：

2024年3月因“反复胸痛3个月，加重1周”入院，诊断为“冠心病不稳定型心绞痛”。

冠状动脉造影示：左前降支近段狭窄85%，回旋支中段狭窄70%，右冠状动脉中段狭窄60%。

于左前降支植入药物洗脱支架1枚，手术过程顺利，术后恢复良好，住院7天后出院。

二、护理评估

（一）生理功能评估

心血管系统：

心率：72次/分，律齐，无杂音。

血压：135/85mmHg。

心电图：窦性心律，ST-T段无明显异常。

心功能分级：NYHAⅠ级，日常活动无明显受限。

呼吸系统：

呼吸：18次/分，节律规则，双肺呼吸音清，未闻及干湿啰音。

消化系统：

食欲良好，无恶心、呕吐、腹胀等不适。

排便规律，每日1次，成形软便。

泌尿系统：

尿量正常，无尿