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危重卧床病人的护理个案

一、患者基本情况

患者姓名：张某

性别：男

年龄：68岁

入院时间：2025年10月15日

入院诊断：

重症肺炎（双侧，细菌性）

Ⅱ型呼吸衰竭

慢性阻塞性肺疾病急性加重期（COPD急性加重）

高血压病3级（极高危）

2型糖尿病

简要病史：

患者因“咳嗽、咳痰伴呼吸困难5天，加重1天”入院。5天前受凉后出现咳嗽，咳黄色脓痰，伴胸闷、气促，自行服用“感冒药”无效。1天前呼吸困难明显加重，端坐呼吸，口唇发绀，家属急送我院急诊。急诊查血气分析示：pH7.28，PaO?45mmHg，PaCO?78mmHg，诊断为“Ⅱ型呼吸衰竭”，予气管插管、机械通气后转入ICU。

既往史：

高血压病史15年，规律服用硝苯地平控释片，血压控制在140/90mmHg左右。

2型糖尿病病史10年，使用胰岛素治疗，空腹血糖控制在7-8mmol/L。

COPD病史8年，长期吸入沙丁胺醇气雾剂，偶有急性加重。

入院时生命体征：

T：38.9℃

P：126次/分

R：32次/分（机械通气中，SIMV模式，FiO?60%，PEEP5cmH?O）

BP：165/95mmHg

SpO?：92%

实验室检查：

血常规：WBC18.5×10?/L，N92%，Hb110g/L，PLT220×10?/L。

血生化：Glu13.2mmol/L，BUN8.5mmol/L，Cr110μmol/L，K?4.2mmol/L。

痰培养：肺炎克雷伯菌（ESBLs阳性）。

胸部CT：双肺多发斑片状阴影，以双下肺为主，伴少量胸腔积液。

二、护理评估

（一）生理功能评估

呼吸系统：

机械通气中，呼吸频率32次/分，潮气量450ml，气道压力28cmH?O。

双肺可闻及广泛湿啰音，右侧为著。

痰液为黄色脓痰，量多，黏稠，不易吸出。

血气分析：pH7.28，PaO?45mmHg，PaCO?78mmHg（入院时）。

循环系统：

心率126次/分，律齐，心音有力，未闻及杂音。

血压165/95mmHg，四肢末梢温暖，毛细血管充盈时间2秒。

中心静脉压（CVP）：8cmH?O。

神经系统：

患者意识模糊，GCS评分10分（E3V3M4），烦躁不安，时有躁动。

双侧瞳孔等大等圆，直径3mm，对光反射灵敏。

消化系统：

肠鸣音减弱，2次/分。

腹软，无压痛、反跳痛，未触及包块。

留置胃管，胃肠减压引出少量咖啡色液体（考虑应激性溃疡可能）。

泌尿系统：

留置导尿管，尿液清亮，尿量约80ml/h。

皮肤与营养：

身高175cm，体重65kg，BMI21.2kg/m2。

皮肤干燥，弹性差，骶尾部皮肤发红（Branden评分12分，中度风险）。

白蛋白28g/L，总蛋白55g/L，提示低蛋白血症。

（二）心理社会评估

患者因病情危重、机械通气无法言语，表现出明显的焦虑和恐惧，躁动时试图拔除气管插管。

家属对病情严重程度认识不足，存在焦虑情绪，担心治疗效果及预后。

患者为退休工人，家庭经济状况一般，担心医疗费用过高。

三、护理问题

根据评估结果，确定以下护理问题：

气体交换受损：与肺部感染、气道分泌物增多、呼吸肌疲劳有关。

清理呼吸道无效：与痰液黏稠、量多、咳嗽反射减弱有关。

体温过高：与肺部感染有关。

有皮肤完整性受损的危险：与长期卧床、营养不良、低蛋白血症有关。

焦虑/恐惧：与病情危重、无法言语沟通有关。

营养失调：低于机体需要量：与摄入不足、消耗增加有关。

有受伤的危险：与意识模糊、躁动不安有关。

知识缺乏：家属对疾病治疗及护理知识了解不足。

四、护理措施

（一）针对气体交换受损的护理

机械通气管理：

遵医嘱调整呼吸机参数：SIMV模式，FiO?60%→50%（根据血气分析结果逐步降低），PEEP5cmH?O→8cmH?O（改善氧合），呼吸频率16次/分，潮气量500ml。

密切监测气道压力、潮气量、呼吸频率及SpO?变化，每小时记录1次。

每日进行胸部物理治疗（CPT），包括翻身、拍背、振动排痰（Q2h），促进痰液排出。

保持呼吸机管路通畅，及时倾倒冷凝水，防止反流。

血气分析监测：

入院后每4小时复查血气分析，根据结果调整呼吸机参数及氧浓度。

当PaO?60mmHg、PaCO?50mmHg时，逐步降低FiO?至40%以下，避免氧中毒。

体位管理：

抬高床头30°-45°，减少反流和误吸风险，改善肺通气。

每2小时翻身1次，避免长时间压迫肺部，促进肺扩张。

（二）针对清理呼吸道无效的护理

气道湿化：

呼吸机湿化罐内加入无菌蒸馏水，保持温度32-35℃，湿度100%，防止痰液黏稠。

必要时遵医嘱给予雾化吸入（生理盐水+氨溴索），每日4次，每次15分钟，稀释痰液。

吸痰护理：

严格执行无菌操作，吸痰前后给予纯氧2分钟，避免缺氧。

选择合适型号的吸痰管（直径气