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一例肾结石术后护理个案

一、病例介绍

患者男性，45岁，因“右侧腰腹部疼痛伴血尿3天”入院。患者3天前无明显诱因出现右侧腰腹部持续性绞痛，阵发性加剧，疼痛向右下腹部放射，伴恶心、呕吐，呕吐物为胃内容物，无发热、寒战。自行服用“止痛药”（具体不详）后症状无缓解，遂来我院就诊。门诊查尿常规示红细胞（+++），白细胞（+）；泌尿系超声示右肾集合系统分离约1.5cm，右输尿管上段可见一大小约0.8cm×0.5cm的强回声光团，后方伴声影。门诊以“右肾结石、右输尿管结石伴右肾积水”收入院。

患者既往体健，无高血压、糖尿病、冠心病等慢性病史，无手术、外伤史，无药物过敏史。入院查体：体温36.5℃，脉搏80次/分，呼吸20次/分，血压120/80mmHg。神志清楚，精神可，痛苦面容。心肺听诊无异常。腹平软，右侧腰腹部压痛明显，无反跳痛及肌紧张，肝脾肋下未触及，肠鸣音正常。双肾区叩击痛阳性，右侧明显。

入院后完善相关检查，血常规、肝肾功能、电解质、凝血功能等均正常。腹部CT示右肾多发结石，最大约1.2cm×0.8cm，右输尿管上段结石，大小约0.8cm×0.5cm，右肾中度积水。

二、治疗经过

患者入院后，根据病情及检查结果，医生决定行“经皮肾镜碎石取石术”。术前给予抗感染、解痉止痛、补液等对症支持治疗。患者于入院后第3天在全麻下行经皮肾镜碎石取石术，手术顺利，术中取出结石，留置双J管及肾造瘘管。术后安返病房，给予心电监护、吸氧、抗感染、止血、补液等治疗。

三、护理评估

（一）术前护理评估

生理评估

疼痛：患者右侧腰腹部疼痛明显，VAS评分7分，影响睡眠及日常生活。

排尿情况：患者有血尿，尿液颜色呈洗肉水样。

营养状况：患者食欲尚可，体重无明显变化。

心理状态：患者因疼痛及对手术的担忧，存在焦虑情绪。

心理社会评估

患者对疾病及手术相关知识了解较少，担心手术效果及术后恢复。

家属对患者关心，能给予支持。

（二）术后护理评估

生理评估

生命体征：术后返回病房时，体温36.8℃，脉搏85次/分，呼吸20次/分，血压125/85mmHg。

伤口情况：肾造瘘管通畅，引流液为淡红色血性液体，量约200ml。双J管留置在位，无尿液引出。

疼痛：术后伤口疼痛，VAS评分5分。

排尿情况：术后未排尿。

营养状况：术后禁食，给予静脉补液。

心理社会评估

患者术后因伤口疼痛及对病情的担忧，存在紧张、焦虑情绪。

四、护理诊断

疼痛：与结石刺激、手术创伤有关。

有感染的危险：与手术创伤、留置引流管有关。

排尿异常：与结石梗阻、手术创伤有关。

焦虑：与对疾病及手术的担忧有关。

知识缺乏：缺乏疾病及术后康复相关知识。

五、护理目标

患者疼痛缓解，VAS评分≤3分。

患者无感染发生，体温正常，血常规、尿常规正常。

患者排尿恢复正常，尿液颜色、性状正常。

患者焦虑情绪减轻，能积极配合治疗及护理。

患者及家属掌握疾病及术后康复相关知识。

六、护理措施

（一）术前护理措施

疼痛护理

评估患者疼痛的部位、性质、程度及持续时间。

遵医嘱给予解痉止痛药物，如阿托品、山莨菪碱、哌替啶等，并观察药物疗效及不良反应。

指导患者采取舒适的体位，如侧卧位、屈膝卧位等，以减轻疼痛。

给予心理安慰，分散患者注意力，如听音乐、聊天等。

病情观察

密切观察患者生命体征、意识状态、面色等变化。

观察患者腰腹部疼痛的变化情况，有无加重或缓解。

观察患者尿液的颜色、性状、量及排尿情况，记录24小时出入量。

监测血常规、尿常规、肾功能等指标的变化。

饮食护理

指导患者多饮水，每日饮水量不少于2000ml，以增加尿量，促进结石排出。

给予清淡、易消化的饮食，避免辛辣、刺激性食物。

根据结石成分调整饮食，如草酸钙结石患者应避免食用高草酸食物，如菠菜、苋菜、浓茶等；尿酸结石患者应避免食用高嘌呤食物，如动物内脏、海鲜、啤酒等。

心理护理

关心、安慰患者，鼓励患者表达内心的感受。

向患者及家属介绍疾病的相关知识、手术的目的、方法、过程及注意事项，减轻患者的焦虑情绪。

介绍成功病例，增强患者的信心。

术前准备

完善术前各项检查，如血常规、尿常规、肝肾功能、电解质、凝血功能、心电图、胸片等。

指导患者进行术前适应性训练，如深呼吸、有效咳嗽、床上排便等。

术前12小时禁食，4小时禁饮。

术前晚给予清洁灌肠，以排空肠道，减少术中污染。

术前备皮，范围为上至乳头连线，下至大腿上1/3，两侧至腋后线。

术前30分钟遵医嘱给予抗生素、镇静剂等药物。

（二）术后护理措施

生命体征监测

术后返回病房，立即给予心电监护、吸氧，监测体温、脉搏、呼吸、血压、血氧饱和度等生命体征，每30分钟记录1次，直至生命体征平稳。

观察患者意识状态、面色、皮肤温度及湿度等变化。

伤口及引流管护理

观察伤口有无渗血、渗液，保持伤口敷料清洁干燥。

妥善固定肾造