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跟骨骨折患者的护理查房

一、患者基本信息

姓名：张某

性别：男

年龄：45岁

床号：骨外科3床

住院号：20251128003

诊断：左跟骨粉碎性骨折（SandersIII型）

入院时间：2025年11月20日

手术时间：2025年11月22日（左跟骨切开复位内固定术）

主诉：高处坠落致左足跟疼痛、肿胀、活动受限8小时。

既往史：否认高血压、糖尿病、心脏病等慢性病史，否认药物过敏史。

二、病情概述

患者于2025年11月20日上午10时左右从约3米高处坠落，左足先着地，当即感左足跟剧烈疼痛，迅速肿胀，无法站立及行走。急诊X线及CT检查提示左跟骨粉碎性骨折，关节面塌陷，跟骨高度丢失约1.5cm，宽度增加约1cm。入院后予患肢抬高、冷敷、脱水消肿等保守治疗，待肿胀消退后于11月22日在硬膜外麻醉下行左跟骨切开复位内固定术，术中植入锁定钢板及螺钉固定。术后安返病房，予预防感染、止痛、抗凝等治疗。

三、护理评估

（一）生理评估

生命体征：体温36.8℃，脉搏78次/分，呼吸18次/分，血压125/80mmHg，血氧饱和度98%（未吸氧）。

患肢情况：左足敷料包扎完整，无渗血渗液；足背动脉搏动可触及（+），末梢血运良好（甲床充盈时间2秒）；足趾活动正常，感觉无明显异常；患肢肿胀较术前明显减轻，但仍有轻度肿胀（较健侧周径大1cm）；疼痛评分（NRS）为3分（静息时），活动时可达5分。

伤口情况：手术切口位于左足跟外侧，长约12cm，缝线在位，无红肿、渗液，局部皮温正常。

其他：患者食欲尚可，睡眠质量一般（夜间因疼痛易醒），二便正常，体重无明显变化。

（二）心理社会评估

患者为建筑工人，担心术后恢复时间长影响工作及家庭经济，存在焦虑情绪；对骨折愈合及功能锻炼知识了解不足，表现出对康复过程的担忧。家属支持度高，妻子每日陪护。

（三）实验室及影像学检查

血常规：白细胞计数6.5×10?/L，血红蛋白120g/L，血小板200×10?/L（术后第3天）。

凝血功能：D-二聚体0.8mg/L（正常范围0-0.5mg/L，轻度升高）。

术后X线：左跟骨骨折复位良好，关节面平整，内固定位置满意。

四、护理问题及护理措施

（一）疼痛：与手术创伤、骨折端刺激有关

护理目标：患者疼痛评分维持在3分以下，舒适度提高。

护理措施：

药物止痛：遵医嘱予口服塞来昔布胶囊（200mg，bid），必要时加用盐酸曲马多缓释片（50mg，prn）。

非药物止痛：

患肢抬高（高于心脏水平20-30cm），促进静脉回流，减轻肿胀压迫。

指导患者采用深呼吸、听音乐等分散注意力的方法缓解疼痛。

避免患肢受压，翻身时予软枕支撑。

疼痛评估：每4小时评估一次疼痛程度，记录疼痛性质、部位及缓解情况，及时调整止痛方案。

（二）有皮肤完整性受损的风险：与长期卧床、患肢肿胀有关

护理目标：患者住院期间无压疮发生，皮肤完整。

护理措施：

体位护理：每2小时翻身一次，避免左足跟部及骶尾部长期受压；翻身时动作轻柔，避免拖、拉、推等动作。

皮肤护理：保持皮肤清洁干燥，每日温水擦浴；观察患肢皮肤颜色、温度及有无水疱、破损，尤其注意足跟、内外踝等骨突部位。

营养支持：鼓励患者进食高蛋白、高维生素食物（如鸡蛋、牛奶、新鲜蔬果），增强皮肤抵抗力。

（三）有深静脉血栓形成（DVT）的风险：与术后卧床、血液高凝状态有关

护理目标：患者住院期间无DVT发生。

护理措施：

药物预防：遵医嘱予低分子肝素钙注射液（4000IU，皮下注射，qd），术后第1天开始使用，持续至出院。

物理预防：

指导患者进行足趾主动屈伸运动（每小时10-15次），促进下肢血液循环。

穿医用弹力袜（踝部压力20-30mmHg），每日穿戴时间≥12小时（除洗澡外）。

观察评估：每日观察患肢有无肿胀加重、疼痛加剧、皮肤温度升高或发绀等DVT表现，每周监测D-二聚体水平。

（四）焦虑：与担心预后及经济负担有关

护理目标：患者焦虑情绪缓解，能积极配合治疗护理。

护理措施：

心理支持：主动与患者沟通，倾听其担忧，给予情感上的支持；向患者及家属解释骨折愈合过程及术后康复计划，增强其信心。

信息提供：用通俗易懂的语言讲解疾病相关知识，如术后注意事项、功能锻炼方法等，避免信息不对称导致的焦虑。

家庭参与：鼓励家属多陪伴患者，共同参与康复过程，减轻患者心理压力。

（五）知识缺乏：缺乏术后康复锻炼及自我护理知识

护理目标：患者及家属能掌握术后康复锻炼方法及自我护理要点。

护理措施：

康复指导：

术后1-2周：指导患者进行足趾屈伸、踝关节被动活动（由护士或家属协助，活动范围30°）。

术后2-4周：逐渐过渡到踝关节主动屈伸活动，每日3-4次，每次10-15分钟。

术后4-6周：根据复查情况，逐渐开始部分负重行走（使用助行器或双拐）。

自我护理指导：

保持伤口清洁干