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腹痛的护理评估及个案护理

一、个案基本信息

患者姓名：张某

性别：女

年龄：45岁

职业：中学教师

入院时间：2025年10月15日

主诉：持续性上腹部疼痛伴恶心、呕吐6小时，疼痛放射至右肩背部。

二、病史资料

（一）现病史

患者6小时前无明显诱因出现上腹部隐痛，初始程度较轻，呈间歇性，未予重视。1小时后疼痛逐渐加重，转为持续性钝痛，伴恶心、呕吐2次，呕吐物为胃内容物，无咖啡色液体或鲜血。疼痛放射至右肩背部，改变体位（如弯腰、侧卧）后疼痛无明显缓解，进食后疼痛加剧。发病以来，患者精神萎靡，未进食，尿量减少，无腹泻、发热、黄疸等症状。

（二）既往史

既往有胆囊结石病史5年，未规律治疗，偶有右上腹隐痛，自行服用“消炎利胆片”缓解。

否认高血压、糖尿病、冠心病等慢性病史，无手术史、外伤史及药物过敏史。

个人史：无吸烟、饮酒史，饮食不规律，喜食油腻食物（如油炸食品、动物内脏）。

三、护理评估过程

（一）入院时初步评估

1.症状与体征评估

疼痛评估：采用数字评分法（NRS）评估疼痛程度，患者主诉疼痛评分为8分（重度疼痛）；疼痛性质为“持续性钝痛，像石头压着一样”；疼痛部位为上腹部，以剑突下及右上腹为主，向右肩背部放射；诱发因素为进食油腻食物，缓解因素为无（服用家中备用的“布洛芬”后疼痛未减轻）。

生命体征：体温36.8℃，脉搏92次/分，呼吸20次/分，血压135/85mmHg，血氧饱和度