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硬脑膜动静脉瘘术后护理个案

一、病例介绍

患者，男性，56岁，因“突发头痛伴右侧肢体无力1天”入院。患者1天前无明显诱因出现剧烈头痛，呈炸裂样，伴恶心、呕吐，右侧肢体活动不利，行走需他人搀扶。急诊头颅CT提示蛛网膜下腔出血，进一步行脑血管造影（DSA）检查，明确诊断为硬脑膜动静脉瘘（DAVF），瘘口位于右侧横窦-乙状窦区，由右侧脑膜中动脉供血，引流至右侧乙状窦。患者既往有高血压病史10年，血压控制不佳（收缩压波动于150-170mmHg），无糖尿病、冠心病等慢性病史。入院后完善相关检查，排除手术禁忌，于入院第3天在全麻下行硬脑膜动静脉瘘栓塞术，术中成功栓塞瘘口，手术过程顺利，术后转入神经外科ICU监护治疗。

二、术后护理措施

（一）病情观察

生命体征监测

术后持续心电监护，密切监测血压、心率、呼吸、血氧饱和度变化。患者术后血压需严格控制在120-140/80-90mmHg，避免血压过高导致瘘口破裂出血或脑水肿加重，过低则可能引起脑灌注不足。每15-30分钟记录一次生命体征，平稳后改为每1-2小时一次。术后第1天，患者血压曾一过性升高至165/95mmHg，立即遵医嘱予尼莫地平泵入，调整剂量后血压逐渐降至目标范围。

意识与瞳孔观察

意识状态是反映病情变化的重要指标，术后每30分钟观察患者意识（清醒、嗜睡、昏睡、昏迷）、瞳孔大小及对光反射。患者术后麻醉苏醒后意识清醒，双侧瞳孔等大等圆，直径约3mm，对光反射灵敏。术后第2天，患者出现嗜睡，呼之能应，双侧瞳孔无明显变化，立即报告医生，急查头颅CT提示轻度脑水肿，予甘露醇脱水降颅压后症状缓解。

神经功能评估

重点观察患者肢体活动、语言功能、吞咽功能等。术后患者右侧肢体肌力由术前3级恢复至4级，可自主抬离床面，但精细动作稍差；语言表达清晰，无失语；吞咽功能正常，无饮水呛咳。每日进行神经功能评分（NIHSS），动态评估恢复情况。

（二）体位与活动管理

术后体位

术后6小时内去枕平卧，头偏向健侧，避免压迫手术侧肢体（右侧）。6小时后抬高床头15-30°，以利于颅内静脉回流，减轻脑水肿。患者术后右侧股动脉为穿刺点，需制动穿刺侧下肢24小时，砂袋压迫6小时，避免过早活动导致穿刺点出血或血肿形成。

早期活动指导

术后24小时后，协助患者在床上进行翻身、四肢被动活动，预防深静脉血栓形成。术后48小时，患者生命体征平稳，右侧肢体肌力恢复至4+级，可在医护人员协助下坐起，逐渐过渡到床边站立、行走。活动过程中密切观察患者有无头晕、乏力等不适，避免过度劳累。

（三）管道护理

静脉通路管理

术后予外周静脉留置针及中心静脉导管（CVC）各一条，用于输液、给药及监测中心静脉压。每日更换输液接头，严格无菌操作，保持管道通畅，避免打折、脱出。术后第5天，患者病情稳定，予拔除CVC，局部压迫止血后无菌敷料覆盖。

导尿管护理

术后留置导尿管，保持尿管通畅，观察尿液颜色、量及性状。每日进行尿道口护理2次，预防尿路感染。术后第3天，患者意识清醒，自主排尿功能恢复，予拔除导尿管，鼓励患者多饮水，促进排尿。

（四）用药护理

脱水剂

术后予20%甘露醇125ml每6小时快速静脉滴注，减轻脑水肿。用药过程中观察患者有无电解质紊乱（如低钾血症）、肾功能损害等不良反应，定期监测血电解质及肾功能。患者术后第4天出现血钾轻度降低（3.2mmol/L），予口服补钾后恢复正常。

抗血小板药物

术后予阿司匹林肠溶片100mg每日一次口服，预防血栓形成。告知患者药物的作用及可能出现的胃肠道不适、出血等不良反应，观察有无皮肤黏膜出血、黑便等症状。患者服药期间无明显不适。

降压药物

继续予硝苯地平控释片30mg每日一次口服，联合尼莫地平泵入（根据血压调整剂量），控制血压在目标范围。用药期间密切监测血压变化，避免血压波动过大。

三、并发症预防与护理

（一）出血

原因：手术创伤、血压过高、凝血功能异常等。

预防措施：

严格控制血压，避免情绪激动、剧烈咳嗽等导致血压升高的因素。

观察手术切口、穿刺点有无渗血、血肿，保持敷料清洁干燥。

监测凝血功能，如凝血酶原时间（PT）、活化部分凝血活酶时间（APTT）等，必要时予止血药物。

护理措施：

术后第1天，患者右侧股动脉穿刺点出现少量渗血，立即予砂袋压迫止血，调整压迫位置后渗血停止。告知患者避免揉搓穿刺部位，保持局部清洁。

（二）脑水肿

原因：手术刺激、脑缺血再灌注损伤等。

预防措施：

抬高床头，促进静脉回流。

控制液体入量，每日补液量约1500-2000ml，避免加重脑水肿。

遵医嘱使用脱水剂，如甘露醇、呋塞米等。

护理措施：

术后第2天，患者出现嗜睡，头颅CT提示轻度脑水肿，予甘露醇脱水后症状缓解。护理过程中密切观察患者意识、瞳孔变化，记录24小时出入量，保持水电解质平衡。

（三）深静脉血栓（DVT）

原因：术