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脑动静脉畸形栓塞术后护理查房记录

一、查房基本信息

时间：2025年12月20日15:00

地点：神经外科ICU病房

主持人：张护士长

参加人员：李主管护师、王护士、刘护士、实习护士小赵

患者信息：

姓名：陈XX

性别：男

年龄：45岁

床号：ICU-03

诊断：脑动静脉畸形（右侧额叶）、栓塞术后

手术时间：2025年12月18日10:00

二、病情汇报（责任护士：王护士）

（一）现病史

患者因“突发头痛伴右侧肢体无力3小时”入院，头颅CT提示右侧额叶脑出血，进一步行脑血管造影（DSA）确诊为右侧额叶脑动静脉畸形（AVM），畸形团大小约3.5×2.8cm，供血动脉为右侧大脑中动脉分支，引流静脉汇入上矢状窦。于12月18日在全麻下行脑动静脉畸形栓塞术，术中使用Onyx胶栓塞畸形团约80%，手术过程顺利，术后转入ICU监护。

（二）术后病情

意识与神经功能：术后患者呈嗜睡状态，呼唤可睁眼，对答部分切题。右侧肢体肌力Ⅲ级，左侧肢体肌力Ⅴ级，双侧病理征未引出。

生命体征：

体温：36.8℃

脉搏：78次/分

呼吸：18次/分（自主呼吸）

血压：135/85mmHg（术后予尼莫地平泵入维持血压稳定）

专科情况：

穿刺部位（右侧股动脉）：敷料干燥，无渗血、血肿，足背动脉搏动良好。

头部引流管：术后留置硬膜外引流管，引流量约50ml（淡血性），引流液清亮，无堵塞。

瞳孔：双侧瞳孔等大等圆，直径约3mm，对光反射灵敏。

辅助检查：

术后复查头颅CT：右侧额叶血肿较术前无明显扩大，脑水肿轻度加重。

血常规：白细胞计数11.2×10?/L（轻度升高，考虑术后应激），血红蛋白125g/L。

凝血功能：PT12.5s，APTT35s，INR1.05（正常范围）。

（三）护理问题与措施

潜在并发症：颅内出血

护理措施：

严格控制血压，维持收缩压在120-140mmHg，遵医嘱使用降压药物。

密切观察意识、瞳孔、肢体活动变化，每30分钟记录1次。

保持头部引流管通畅，观察引流液颜色、量、性质，若引流量突然增多或颜色鲜红，立即报告医生。

避免患者剧烈咳嗽、用力排便，必要时予缓泻剂。

潜在并发症：脑血管痉挛

护理措施：

遵医嘱持续泵入尼莫地平（5ml/h），注意观察有无面色潮红、血压下降等不良反应。

抬高床头30°，促进静脉回流，减轻脑水肿。

保持病房安静，避免声光刺激，减少探视。

躯体活动障碍（右侧肢体肌力Ⅲ级）

护理措施：

定时翻身（每2小时1次），预防压疮，右侧肢体予软枕支撑，保持功能位。

协助患者进行右侧肢体被动活动（如关节屈伸、肌肉按摩），每日3次，每次20分钟。

指导患者进行主动运动训练（如握拳、抬腿），逐步提高肌力。

焦虑与恐惧（患者及家属）

护理措施：

向患者及家属解释术后病情变化及护理措施，缓解其紧张情绪。

鼓励家属参与护理过程，如协助患者翻身、喂食等，增强信心。

提供安静舒适的住院环境，保证患者充足休息。

三、讨论与分析（张护士长主持）

（一）术后出血风险的防控重点

李主管护师：脑动静脉畸形栓塞术后出血是最严重的并发症之一，多发生在术后24-72小时内。该患者畸形团栓塞不完全（约80%），残留部分仍有出血风险。护理中需特别注意：

血压管理：避免血压波动过大，尤其是高血压患者，需严格遵医嘱调整降压药物剂量。

引流管观察：若引流液突然增多（100ml/h）或颜色由淡转红，提示可能存在活动性出血，需立即报告医生行头颅CT检查。

患者活动：术后24小时内绝对卧床休息，避免头部剧烈活动，翻身时动作轻柔，防止畸形团破裂。

（二）脑血管痉挛的早期识别

王护士：脑血管痉挛多发生在术后3-5天，主要表现为头痛加重、意识障碍、神经功能恶化。护理中应：

密切观察症状：若患者出现头痛加剧、嗜睡加深、右侧肢体肌力下降，需警惕脑血管痉挛，及时报告医生行脑血管超声或DSA检查。

药物护理：尼莫地平是预防脑血管痉挛的关键药物，需确保输液通路通畅，避免药液外渗（可引起局部组织坏死）。

（三）康复护理的时机与方法

刘护士：患者右侧肢体肌力Ⅲ级，术后早期康复介入可促进功能恢复。建议：

被动运动：术后第1天即可开始，主要活动肩、肘、腕、髋、膝、踝关节，每个关节活动10-15次，每日3次。

主动运动：待患者意识清醒、生命体征稳定后，指导其进行主动运动，如床上坐起、站立训练，逐步过渡到行走训练。

康复评估：每周进行1次肌力评估，根据恢复情况调整康复计划。

四、护理计划调整（张护士长总结）

加强病情观察：

增加意识、瞳孔观察频率至每15分钟1次，持续24小时。

每日复查头颅CT，监测脑水肿及出血情况。

优化护理措施：

遵医嘱予甘露醇125ml静脉滴注（每8小时1次），减轻脑水肿。

指导患者进行深呼吸训练，预防肺部感染。

健康教育：

向患者及家属讲解术后饮食注意事项（低盐、低