小儿肛周脓肿切开引流术知情同意书.docx

小儿肛周脓肿切开引流术知情同意书

患儿基本信息

姓名：_________性别：_________年龄：_________病历号：_________

家长/监护人姓名：_________与患儿关系：_________联系方式：_________

术前诊断及病情评估

经临床检查、超声（或MRI）及实验室检验，患儿目前诊断为小儿肛周脓肿。具体表现为：肛门周围（左侧/右侧/后位）可见局限性红肿包块，范围约_________cm×_________cm，局部皮温升高，触之有波动感（或超声提示液性暗区），患儿伴/不伴发热（体温最高_________℃）、哭闹不安、排