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肱二头肌断裂术后护理个案

一、患者基本情况

患者张XX，男性，52岁，建筑工人，因“右肩疼痛伴活动受限1天”于2025年10月15日入院。患者1天前在工地搬运重物时突发右肩剧烈疼痛，伴肘部无力，无法完成屈肘动作，休息后症状无缓解，遂至我院急诊就诊。

既往史：高血压病史5年，规律服用硝苯地平控释片（30mgqd），血压控制稳定；否认糖尿病、冠心病等慢性病史，无手术史及药物过敏史。

体格检查：右肩前侧可见明显凹陷，“反屈肘征”（Popeye征）阳性，右肘关节主动屈曲肌力0级，被动活动正常，肩部及肘部压痛明显，末梢血运、感觉正常。

辅助检查：右肩关节MRI示“右肱二头肌长头腱完全断裂，断端回缩至结节间沟下方”。

诊断：右肱二头肌长头腱断裂。

治疗方案：完善术前检查后，于2025年10月16日在臂丛麻醉下行右肱二头肌长头腱修复术，术中采用锚钉固定技术将断裂肌腱重新附着于肱骨结节间沟。手术过程顺利，术后安返病房。

二、术后护理评估

（一）生理功能评估

疼痛评估：采用NRS（数字疼痛评分法）评估，术后返回病房时疼痛评分为7分（剧烈疼痛，影响休息），疼痛部位主要集中在右肩前侧及肘部。

肢体功能评估：右上肢予屈肘90°前臂中立位支具固定，肘关节主动活动完全受限，被动活动时疼痛加剧；腕关节及手指活动正常，末梢血运（毛细血管充盈时间2秒）、感觉（痛觉、触觉正常）及运动功能良好。

伤口情况：右肩前侧可见一长约4cm的手术切口，敷料干燥，无渗血、渗液，切口周围皮肤无红肿。

生命体征：体温36.8℃，脉搏72次/分，呼吸18次/分，血压135/85mmHg，生命体征平稳。

（二）心理状态评估

患者因突发肢体功能障碍及对手术效果的担忧，出现焦虑情绪，表现为频繁询问病情、夜间睡眠质量下降（入睡困难，易醒）。通过沟通了解到，患者担心术后无法恢复工作能力，家庭经济压力较大。

（三）社会支持评估

患者配偶及子女对其关心程度高，能提供生活照顾，但对术后康复知识了解较少，需加强健康指导。

三、术后护理措施

（一）疼痛管理

术后疼痛是影响患者康复的重要因素，需采取多模式镇痛策略：

药物镇痛：遵医嘱予静脉自控镇痛（PCA）（舒芬太尼100μg+生理盐水100ml，背景剂量2ml/h，单次按压剂量0.5ml，锁定时间15分钟），术后24小时内持续使用；24小时后改为口服塞来昔布胶囊（200mgbid），根据疼痛评分调整剂量，当NRS评分4分时，临时加用盐酸曲马多缓释片（100mgpoprn）。

非药物镇痛：

体位护理：指导患者取半坐卧位，在患肢下方垫软枕，保持屈肘90°，避免患肢受压或过度牵拉；

冷敷疗法：术后48小时内，予冰袋（用毛巾包裹）冷敷右肩前侧，每次15-20分钟，每日3-4次，减轻局部充血、水肿，缓解疼痛；

分散注意力：通过播放患者喜欢的音乐、与其聊天等方式，转移注意力，降低疼痛感知。

效果：术后48小时，患者NRS评分降至3分（轻度疼痛，不影响休息）；术后72小时停用PCA，改为口服药物维持，疼痛控制良好。

（二）伤口护理

观察与换药：术后每日观察伤口敷料情况，保持敷料干燥、清洁。术后第3天首次换药，观察到切口边缘整齐，无红肿、渗液，予碘伏消毒后更换无菌敷料；术后第7天换药时，切口愈合良好，无感染迹象。

预防感染：遵医嘱予头孢呋辛钠（1.5givgttbid）预防感染，共使用3天；指导患者避免伤口沾水，咳嗽或翻身时用手按压伤口，减少切口张力。

效果：术后14天切口拆线，愈合等级为甲级（愈合良好，无不良反应）。

（三）康复训练指导

康复训练需遵循“循序渐进、个体化”原则，根据术后时间分期进行：

1.早期（术后0-2周）：保护修复肌腱，预防粘连

目标：减轻疼痛、肿胀，维持关节活动度，预防肌肉萎缩。

腕关节及手指训练：术后第1天开始，指导患者进行主动腕关节屈伸、旋转及手指抓握训练（如握弹力球），每次10-15分钟，每日3-4次，促进血液循环，预防深静脉血栓及肌肉萎缩。

肘关节被动活动：术后第3天开始，在康复师指导下进行肘关节被动屈伸训练（屈肘角度从90°逐渐增加至120°，伸肘角度从0°逐渐增加至30°），每次训练前先予热敷（40-45℃）15分钟，训练时动作轻柔，避免过度牵拉，每次10分钟，每日2次。

肩部肌肉等长收缩训练：术后第7天开始，指导患者进行肩部三角肌、冈上肌等长收缩训练（如手臂贴紧身体，用力收缩肌肉但不产生关节活动），每次收缩保持5秒，放松2秒，每组10次，每日3组，增强肩部肌肉力量，维持关节稳定性。

2.中期（术后2-6周）：逐渐恢复关节活动度

目标：进一步改善肘关节及肩关节活动度，增强肌肉力量。

肘关节主动活动：术后2周拆除支具后，开始进行肘关节主动屈伸训练，从被动辅助过渡到完全主动，每日训练3次，每次15分钟，逐渐增加活动范围（