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南阳三院骨科术后康复护理查房记录

查房时间：2025年12月26日15:00

查房地点：骨科病房302室

查房对象：患者李某，男，65岁，左股骨颈骨折术后第3天

参与人员：护士长张某、责任护士王某、实习护士赵某、康复师陈某

一、患者基本情况汇报

责任护士王某：

患者李某，65岁，因“行走时不慎摔倒致左髋部疼痛、活动受限2小时”于12月23日入院。入院诊断为左股骨颈骨折（GardenⅢ型），当日在全麻下行左侧人工股骨头置换术。术后返回病房，生命体征平稳，切口敷料干燥，引流管通畅，引流出淡红色血性液体约150ml。术后第1天拔除引流管，目前切口愈合良好，无红肿渗液。患者神志清楚，精神状态良好，能配合简单指令，但因疼痛存在轻微焦虑情绪。

护理评估：

疼痛评分：术后第1天VAS评分7分，经镇痛治疗后，今日评分降至3分。

肢体活动：左下肢外展中立位，可在床上进行踝泵运动，主动屈膝约30°，被动活动时患者诉轻微疼痛。

并发症预防：已指导患者进行深呼吸、有效咳嗽，双下肢气压治疗每日2次，预防肺部感染及深静脉血栓。

饮食与睡眠：术后禁食6小时后改为流质饮食，今日过渡至半流质，食欲尚可；夜间睡眠因疼痛影响，需辅助镇痛药物。

二、护理问题分析与护理措施讨论

（一）疼痛管理

护士长张某：患者术后疼痛控制情况如何？目前使用的镇痛方案是否有效？

责任护士王某：术后采用静脉自控镇痛（PCA）联合口服塞来昔布，PCA泵设置为背景剂量2ml/h，单次按压剂量0.5ml，锁定时间15分钟。术后第1天患者按压次数较多（约10次），VAS评分维持在5-6分；第2天调整背景剂量至3ml/h，并增加塞来昔布剂量至每日2次，今日VAS评分降至3分，患者表示疼痛可耐受。

康复师陈某：疼痛控制不佳会影响患者早期功能锻炼的依从性。建议在康复训练前30分钟给予额外镇痛，同时指导患者进行放松训练，如腹式呼吸、渐进性肌肉放松，转移注意力。

护士长张某：同意。需密切观察患者疼痛变化，避免镇痛不足或过量。明日可考虑停用PCA泵，改为口服药物联合局部冷敷，减少药物副作用。

（二）肢体功能锻炼

康复师陈某：人工股骨头置换术后早期功能锻炼的重点是什么？目前患者的锻炼计划是否合理？

责任护士王某：早期目标是预防关节粘连、促进血液循环。目前计划为：

踝泵运动：每小时10-15次，促进下肢静脉回流。

股四头肌等长收缩：每次收缩维持5秒，每组10次，每日3组。

直腿抬高训练：术后第2天开始尝试，患者因疼痛暂未完成。

康复师陈某：直腿抬高训练可适当延后，优先进行被动关节活动，如CPM机辅助屈膝训练，从30°开始，每日增加5°，逐渐过渡到主动活动。同时，需注意避免髋关节内收、内旋动作，防止假体脱位。建议明日开始指导患者借助助行器下床站立，早期负重有助于促进骨愈合。

护士长张某：下床活动前需评估患者生命体征及耐受情况，首次下床应有医护人员陪同，预防体位性低血压。

（三）并发症预防

护士长张某：术后常见并发症如深静脉血栓（DVT）、肺部感染、假体脱位等，目前的预防措施是否到位？

责任护士王某：

DVT预防：双下肢气压治疗每日2次，每次30分钟；低分子肝素钙皮下注射每日1次，已使用3天；指导患者进行踝泵运动及股四头肌收缩。

肺部感染预防：每2小时协助翻身、拍背，指导有效咳嗽、深呼吸，每日雾化吸入2次。

假体脱位预防：保持患肢外展中立位，穿防旋鞋；翻身时避免内收、内旋动作，需在两腿间放置软枕。

护士长张某：需加强对家属的健康教育，告知假体脱位的高危动作（如盘腿、跷二郎腿、弯腰拾物），避免患者自行调整体位。明日复查下肢血管超声，评估DVT风险。

三、护理措施调整与下一步计划

（一）疼痛管理

药物调整：明日停用PCA泵，改为口服塞来昔布（200mg，每日2次）联合氨酚羟考酮（必要时）。

非药物干预：每日进行放松训练2次，局部冷敷（每次15-20分钟，每日3次）。

动态评估：每4小时评估VAS评分，记录镇痛效果及不良反应。

（二）功能锻炼

被动活动：明日开始使用CPM机辅助屈膝训练，初始角度30°，每日增加5°，每次训练30分钟。

主动活动：踝泵运动及股四头肌收缩训练频率增加至每小时20次，指导患者进行主动屈膝训练（目标角度60°）。

下床站立：明日上午评估生命体征平稳后，协助患者床边站立，时间从5分钟开始，逐渐延长。

（三）并发症预防

DVT监测：明日复查下肢血管超声，若结果正常，可考虑停用低分子肝素钙。

肺部护理：继续加强翻身拍背，鼓励患者吹气球训练，每日3次，每次10分钟。

假体脱位预防：制作防旋鞋使用示意图，张贴于床头；每日检查患者体位，避免不良姿势。

四、查房总结与医嘱执行

护士长张某：本次查房针对患者术后疼痛、功能锻炼及并发症预防进行了详细讨论，明确了下一步护理重点。责任护士需严格落实各项措施，密切观察