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硬膜下血肿术后护理查房

一、患者基本信息

姓名：张某

性别：男

年龄：65岁

床号：神经外科3床

住院号：202512001

诊断：右侧慢性硬膜下血肿（术后）

手术日期：2025年12月10日

手术方式：右侧硬膜下血肿钻孔引流术

简要病史：患者因“头痛、左侧肢体无力1月，加重伴意识模糊3天”入院。入院时头颅CT示右侧额颞顶枕部硬膜下血肿，中线结构左移约1.5cm。完善术前检查后，于12月10日全麻下行钻孔引流术，术中引流出暗红色陈旧性血液约80ml，术后安返病房，予心电监护、吸氧、脱水降颅压、预防感染等治疗。

二、护理评估

（一）生命体征

体温：36.8℃

脉搏：78次/分

呼吸：18次/分

血压：135/85mmHg

意识状态：嗜睡，GCS评分13分（睁眼4分，语言4分，运动5分）

瞳孔：双侧瞳孔等大等圆，直径约3mm，对光反射灵敏。

（二）神经系统症状

头痛：患者主诉头部胀痛，NRS评分4分，较术前明显缓解。

肢体活动：左侧肢体肌力Ⅲ级，右侧肢体肌力Ⅴ级，肌张力正常，病理征未引出。

语言功能：言语欠清晰，可简单对答。

（三）引流管情况

引流管类型：硬膜下引流管1根，固定于右侧颞部，外接闭式引流袋。

引流液性状：引流液呈淡红色，量约50ml/24h，无明显血凝块。

引流管通畅性：引流管通畅，无打折、受压，引流袋位置低于头部约20cm。

（四）伤口情况

伤口敷料：敷料干燥，无渗血、渗液。

伤口周围：局部皮肤无红肿、压痛，缝线在位。

（五）其他情况

饮食：流质饮食，食欲差，每日进食约200ml。

睡眠：因头痛影响，睡眠质量差，每日睡眠约4小时。

心理状态：焦虑，担心预后。

三、护理问题及措施

（一）意识障碍：与颅内压增高、脑水肿有关

护理措施：

密切观察意识状态：每1小时评估GCS评分，记录意识变化，若出现意识模糊加重、嗜睡转为昏迷，立即报告医生。

保持呼吸道通畅：抬高床头15°-30°，头偏向一侧，及时清除口腔分泌物，必要时予吸痰。

控制颅内压：遵医嘱使用20%甘露醇125ml快速静滴，每日2次，观察用药后反应，如尿量、电解质变化。

减少刺激：保持病房安静，避免强光、噪音刺激，护理操作集中进行。

（二）头痛：与手术创伤、颅内压波动有关

护理措施：

评估疼痛程度：每2小时使用NRS评分评估头痛，记录疼痛性质、部位。

缓解疼痛：指导患者放松心情，听轻音乐转移注意力；遵医嘱予布洛芬缓释胶囊0.3g口服，每日2次，观察止痛效果。

避免诱因：避免剧烈咳嗽、用力排便，防止颅内压骤升加重头痛；保持引流管通畅，防止引流不畅导致血肿复发。

（三）有引流管脱落、感染的风险：与引流管固定不当、无菌操作不严格有关

护理措施：

妥善固定引流管：用3M胶布“工”字形固定引流管于头部，每班检查固定情况，避免牵拉。

严格无菌操作：更换引流袋时戴无菌手套，用碘伏消毒接口处，保持引流袋低于头部，防止逆行感染。

观察引流液：每日记录引流液的颜色、量、性状，若引流液突然增多或颜色转为鲜红色，提示可能有再出血，立即报告医生。

预防感染：保持伤口敷料清洁干燥，遵医嘱使用头孢曲松钠2g静滴，每日1次，观察体温变化。

（四）营养失调：低于机体需要量，与食欲差、消化吸收障碍有关

护理措施：

评估营养状况：监测体重、白蛋白水平，记录每日进食量。

改善饮食：给予高蛋白、高热量、易消化的流质饮食，如牛奶、米汤、蛋羹，少量多餐，每日5-6次。

促进食欲：创造良好的进餐环境，食物温度适宜，色香味俱全；遵医嘱予多潘立酮片10mg口服，每日3次，促进胃肠蠕动。

营养支持：若进食量仍不足，遵医嘱予肠内营养制剂鼻饲，或静脉补充氨基酸、脂肪乳等。

（五）焦虑：与担心疾病预后、角色改变有关

护理措施：

心理支持：主动与患者沟通，耐心倾听其诉求，鼓励表达内心感受，给予情感支持。

健康教育：向患者及家属讲解疾病相关知识、治疗方案及预后，增强信心。

家庭参与：鼓励家属多陪伴患者，给予关心和鼓励，共同参与护理计划制定。

放松训练：指导患者进行深呼吸、渐进性肌肉放松训练，缓解焦虑情绪。

四、护理效果评价

（一）意识状态

患者意识状态较前改善，GCS评分由13分升至14分，可唤醒，能简单交流。

（二）头痛缓解

NRS评分降至2分，患者主诉头痛明显减轻，睡眠质量改善，每日睡眠约6小时。

（三）引流管情况

引流管固定良好，引流液逐渐减少，颜色转为淡黄色，无感染迹象。

（四）营养状况

患者食欲有所改善，每日进食量增至400ml，体重无明显下降。

（五）心理状态

焦虑情绪缓解，能主动配合治疗和护理，对预后有一定信心。

五、护理难点与讨论

（一）护理难点

意识障碍的动态观察：患者术后意识状态易受颅内压、脑水肿影响，需密切监测，及时发现病情变化。

引流管的管理：引流管位置、通畅性直接影响血肿清除效果，需严格执行无菌操作，