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动脉血栓术后护理查房记录

查房时间：2025年12月21日15:00

查房地点：心血管外科病房

主持人：张护士长

参加人员：李护士、王护士、赵护士、孙护士、实习护士刘XX

患者信息：

姓名：陈XX

性别：男

年龄：68岁

床号：3床

住院号：202512003

诊断：左下肢动脉血栓形成（股动脉段），高血压病3级（极高危），2型糖尿病

一、查房核心流程

本次查房采用三级护理查房模式，流程如下：

责任护士汇报：由李护士（患者责任护士）汇报患者基本病情、治疗经过、护理问题及措施。

现场评估：张护士长带领团队至患者床旁，进行生命体征、患肢情况、伤口敷料等评估。

问题讨论：团队针对现存护理问题展开分析，制定优化措施。

效果评价：回顾护理措施实施效果，总结经验并提出持续改进方向。

二、患者病情评估

（一）病史回顾

患者因“左下肢突发疼痛、麻木6小时”入院，急诊行左股动脉切开取栓术，术后第3天。既往有高血压病史10年（规律服用硝苯地平控释片），糖尿病病史8年（胰岛素控制血糖，空腹血糖波动于7-9mmol/L）。

（二）生命体征

体温：36.8℃

脉搏：78次/分

呼吸：18次/分

血压：135/85mmHg

血糖：餐后2小时血糖10.2mmol/L

（三）患肢评估

皮肤温度：左下肢皮温较右下肢略低（左：35.2℃，右：36.1℃），提示末梢循环仍需改善。

皮肤颜色：左下肢皮肤红润，无发绀、苍白或花斑，未见明显肿胀。

感觉与运动：左下肢足背、足底感觉稍迟钝，足趾活动可，肌力4级（右下肢5级）。

足背动脉搏动：左足背动脉搏动减弱（+），右足背动脉搏动正常（+++）。

伤口敷料：左股动脉切口敷料干燥，无渗血、渗液，周围皮肤无红肿。

（四）实验室检查

血常规：白细胞计数7.8×10?/L（正常），血红蛋白125g/L（轻度贫血）。

凝血功能：D-二聚体0.8mg/L（正常范围0-0.5mg/L，提示仍有血栓风险）。

电解质：血钾3.8mmol/L（正常），血钠138mmol/L（正常）。

三、护理问题分析

根据评估结果，现存及潜在护理问题如下：

护理问题

相关因素

临床表现/证据

1.组织灌注不足

动脉血栓术后血管内皮损伤，末梢循环尚未完全恢复；糖尿病导致血管病变。

左下肢皮温低、足背动脉搏动减弱、感觉迟钝。

2.疼痛

手术切口刺激、患肢缺血再灌注损伤。

患者主诉左下肢胀痛，NRS评分3分（轻度疼痛）。

3.感染风险

手术切口存在；糖尿病患者免疫力低下；血糖控制不佳。

术后第3天体温正常，但血糖波动较大（餐后2小时血糖10.2mmol/L）。

4.血栓再发风险

术后卧床导致血流缓慢；D-二聚体升高；高血压、糖尿病为血栓高危因素。

D-二聚体0.8mg/L（高于正常上限）。

5.知识缺乏

患者及家属对术后康复、用药、饮食管理认知不足。

患者询问“何时可以下床活动”“饮食需要注意什么”，家属对胰岛素注射方法掌握不熟练。

四、护理措施制定与实施

（一）改善组织灌注不足

体位管理：抬高左下肢15-30°，促进静脉回流，避免过度屈曲影响动脉血流。

保暖措施：使用暖水袋（温度≤50℃）热敷左下肢，避免烫伤（糖尿病患者皮肤感觉迟钝）。

药物干预：遵医嘱静脉滴注前列地尔（10μg/日），改善微循环；胰岛素泵持续皮下注射，控制血糖在理想范围（空腹6-7mmol/L，餐后2小时8mmol/L）。

（二）疼痛管理

药物镇痛：口服塞来昔布胶囊（200mg/次，每日2次），必要时加用曲马多缓释片（50mg/次，每12小时1次）。

非药物干预：指导患者进行深呼吸、听音乐等放松训练，转移注意力；避免患肢受压，减少刺激。

（三）预防感染

切口护理：每日更换切口敷料，严格无菌操作；观察敷料渗液情况，若出现红肿、渗液增多及时报告医生。

血糖控制：监测血糖4次/日（空腹、三餐后2小时），根据血糖值调整胰岛素剂量；指导患者低糖饮食，避免血糖波动。

口腔护理：每日2次口腔护理，预防口腔感染。

（四）预防血栓再发

早期活动：术后第3天开始指导患者进行左下肢踝泵运动（每小时10-15次），促进下肢血液循环；协助患者在床上翻身，避免长时间卧床。

抗凝治疗：遵医嘱皮下注射低分子肝素钙（4000IU/次，每日1次），定期监测凝血功能（APTT、INR）。

健康宣教：告知患者避免久坐、久站，戒烟限酒，控制血压、血糖。

（五）知识宣教

康复指导：讲解术后活动原则（循序渐进，避免剧烈运动），发放《动脉血栓术后康复手册》。

用药指导：示范胰岛素注射方法（轮换注射部位、正确排气等），确保家属掌握；强调抗凝药物需按时按量服用，不可自行停药。

饮食指导：制定低糖、低脂、高纤维饮食方案（如蔬菜、瘦肉、粗粮），避免高糖食物（如甜点、含糖饮料）。

五、效果评价

（一）近期效果

组织灌注改善：左下肢皮温升至3