腹泻发热病人护理个案.docVIP

急性感染性腹泻伴高热患者的个案护理

一、患者基本信息

姓名：李某

性别：男

年龄：32岁

职业：程序员

入院时间：2025年10月15日

主诉：持续性腹泻伴高热3天，每日排便10-12次，粪便呈黄色稀水样，伴明显腹痛、乏力、食欲减退。

既往史：否认慢性病史，无药物过敏史。

个人史：近期有不洁饮食史（发病前2天曾在外就餐）。

二、病情评估与诊断

（一）入院查体

体温：39.8℃（高热）

脉搏：110次/分

呼吸：22次/分

血压：105/65mmHg（正常偏低）

精神状态：烦躁不安，面色潮红，皮肤弹性稍差，眼眶略凹陷。

腹部体征：全腹轻压痛，肠鸣音亢进（约10次/分）。

（二）辅助检查

血常规：白细胞计数12.5×10?/L（↑），中性粒细胞比例85%（↑），提示细菌感染。

粪便常规：白细胞（+++），红细胞（+），潜血试验阳性。

粪便培养：检出沙门氏菌（确诊依据）。

电解质：血钾3.2mmol/L（↓），血钠135mmol/L（正常下限），提示轻度低钾血症。

肾功能：尿素氮7.8mmol/L（↑），肌酐正常，提示轻度脱水。

（三）诊断

急性感染性腹泻（沙门氏菌感染）

高热（感染性发热）

轻度脱水

低钾血症

三、护理问题与护理目标

（一）主要护理问题

体液不足：与腹泻导致大量体液丢失、高热致水分蒸发增加有关。

体温过高：与细菌感染释放致热原有关。

腹痛：与肠道炎症刺激肠黏膜有关。

营养失调：低于机体需要量，与腹泻、食欲减退导致营养摄入不足有关。

知识缺乏：缺乏腹泻相关的饮食、卫生及用药知识。

（二）护理目标

患者24小时内脱水症状改善，尿量恢复正常（30ml/h），电解质水平恢复正常。

患者体温在48小时内降至38℃以下，并逐渐恢复正常。

患者腹痛症状缓解，舒适度提高。

患者住院期间营养状况维持稳定，体重无明显下降。

患者及家属掌握腹泻的预防、护理及康复知识。

四、护理措施实施

（一）体液管理与电解质监测

补液治疗：

静脉补液：遵医嘱给予0.9%生理盐水500ml+10%氯化钾15ml静脉滴注，速度控制在40-60滴/分，避免快速补液导致心脏负荷过重。

口服补液：鼓励患者少量多次饮用口服补液盐（ORS），每次腹泻后补充200-300ml，以预防脱水加重。若患者呕吐明显，暂停口服补液，待呕吐缓解后再逐渐增加。

病情观察：

每4小时监测生命体征（体温、脉搏、呼吸、血压），记录24小时出入量（尤其尿量、粪便量）。

观察皮肤弹性、黏膜湿润度、眼眶凹陷程度，评估脱水改善情况。

每日复查电解质，根据血钾水平调整补钾方案，避免高钾血症风险。

体位护理：

患者取平卧位，抬高下肢15-30°，以增加回心血量，改善循环。

若患者出现头晕、心慌等体位性低血压症状，立即协助卧床休息，避免突然站立。

（二）高热护理

降温措施：

物理降温：体温超过38.5℃时，采用温水擦浴（重点擦拭颈部、腋窝、腹股沟等大血管处），避免使用酒精擦浴（因酒精可通过皮肤吸收，加重脱水）。

药物降温：遵医嘱给予布洛芬混悬液10ml口服，每6小时一次，观察降温效果及有无出汗过多导致虚脱。

环境管理：

保持病房通风，室温控制在22-24℃，湿度50%-60%，避免环境过热加重发热。

患者出汗后及时更换衣物及床单，保持皮肤清洁干燥，预防受凉。

水分补充：

鼓励患者多饮水，每日饮水量不少于2000ml（除静脉补液外），以促进毒素排出和散热。

（三）腹痛护理

疼痛评估：

采用**数字评分法（NRS）**评估腹痛程度，0分为无痛，10分为剧痛。患者入院时评分为6分，目标降至3分以下。

缓解措施：

腹部热敷：用热水袋（温度50-60℃）热敷腹部，每次15-20分钟，每日3次，缓解肠道痉挛。

体位调整：指导患者取屈膝侧卧位，放松腹部肌肉，减轻疼痛。

药物止痛：遵医嘱给予**山莨菪碱（654-2）**10mg肌内注射，观察腹痛缓解情况及有无口干、视物模糊等副作用。

饮食调整：

急性期（发病1-2天）给予禁食或流质饮食（如米汤、稀藕粉），避免进食牛奶、豆浆等易产气食物，减轻肠道负担。

症状缓解后逐渐过渡到半流质饮食（如粥、烂面条），再到软食，最后恢复普通饮食。

（四）营养支持

饮食指导：

急性期：严格限制粗纤维、油腻、辛辣食物，避免刺激肠道。

恢复期：给予高蛋白、高维生素、易消化的食物，如蒸蛋、鱼肉、新鲜蔬菜（煮熟），保证营养摄入。

少量多餐：每日5-6餐，每餐量适中，避免暴饮暴食。

营养监测：

每日监测体重，记录饮食摄入量，评估营养状况。

若患者食欲极差，遵医嘱给予肠内营养制剂（如安素）口服，补充营养。

（五）用药护理

抗生素治疗：

遵医嘱给予左氧氟沙星0.5g静脉滴注，每日1次，疗程5天。

观察药物疗效（体温下降、腹泻次数减少）及副作用（如恶心、呕吐、皮疹），若出现皮疹立即停药并报告医生。