脑部手术患者术后护理查房.docVIP

颅脑肿瘤切除术后患者护理查房记录

一、患者基本信息

姓名：李建国

性别：男

年龄：58岁

床号：神经外科3床

住院号：NS2025110803

诊断：右侧额颞叶胶质瘤（WHOII级）

手术日期：2025年11月15日

手术名称：右侧额颞叶胶质瘤切除术+硬脑膜修补术

查房日期：2025年11月22日

主查人：张护士长（副主任护师）

参加人员：责任护士王护士、实习护士刘护士、轮转医师陈医生

二、病情汇报（责任护士）

（一）术前情况

患者因“反复头痛伴右侧肢体乏力1月余”入院。入院时神志清楚，精神状态一般，右侧肢体肌力IV级，左侧肢体肌力V级，病理征未引出。头颅MRI提示右侧额颞叶占位性病变，考虑胶质瘤可能性大。术前完善相关检查，无明显手术禁忌证。

（二）术后恢复情况

生命体征：术后第7天，体温36.8℃，脉搏78次/分，呼吸18次/分，血压130/80mmHg，血氧饱和度98%（未吸氧）。

意识状态：GCS评分15分，神志清楚，对答切题，定向力、记忆力正常。

神经系统体征：右侧肢体肌力IV+级，较术前略有改善；左侧肢体肌力V级；双侧病理征阴性；无头痛、呕吐等颅内压增高表现。

伤口及引流情况：头部敷料干燥，无渗血渗液；术后第3天拔除头部引流管，拔除后伤口愈合良好，无红肿、渗液。

管道情况：留置导尿管已拔除，自主排尿正常；无其他引流管。

饮食与营养：术后第2天开始流质饮食，逐渐过渡到半流质饮食，今日开始普食。食欲尚可，每日进食量约500-600ml（流质/半流质），普食进食量约为术前的80%。

睡眠与活动：夜间睡眠约6-7小时，易醒；可在床上自主翻身，协助下可坐起，今日首次床边站立5分钟，无头晕、乏力等不适。

实验室检查：术后第6天血常规：白细胞6.8×10?/L，中性粒细胞百分比65%，血红蛋白115g/L，血小板180×10?/L；肝肾功能、电解质均在正常范围。

影像学检查：术后第5天头颅CT提示术区无出血，脑水肿较前减轻，中线结构居中。

（三）现存护理问题

有受伤的风险：与右侧肢体肌力下降有关。

营养失调：低于机体需要量：与术后食欲下降、消化吸收功能减弱有关。

睡眠形态紊乱：与环境改变、伤口不适有关。

知识缺乏：缺乏术后康复锻炼及疾病预防的相关知识。

三、护理评估与讨论

（一）神经系统功能评估

张护士长：请王护士详细描述患者术后神经系统功能的变化。

王护士：患者术后当天GCS评分13分（睁眼4分，语言4分，运动5分），右侧肢体肌力III级。术后第1天GCS评分14分，右侧肢体肌力III+级；术后第3天GCS评分15分，右侧肢体肌力IV级；今日右侧肢体肌力IV+级。患者意识状态逐渐恢复，右侧肢体肌力逐步改善，说明手术效果较好，脑水肿逐渐消退。

张护士长：评估神经系统功能时，除了肌力，还需要关注哪些方面？

王护士：还需要关注患者的意识状态（GCS评分）、瞳孔变化、病理征、头痛呕吐等颅内压增高表现，以及有无癫痫发作。患者术后未出现癫痫发作，医嘱已予丙戊酸钠缓释片0.5gbid预防癫痫，需继续观察有无药物不良反应。

张护士长：很好。对于颅脑术后患者，瞳孔变化是反映颅内压及病情变化的重要指标，需每小时观察1次，注意双侧瞳孔是否等大等圆，对光反射是否灵敏。若出现瞳孔不等大、对光反射迟钝或消失，提示可能存在颅内出血或脑疝，需立即报告医生。

（二）伤口护理评估

张护士长：患者头部伤口愈合情况如何？术后伤口护理的重点是什么？

王护士：患者头部伤口敷料干燥，无渗血渗液，伤口周围无红肿。术后伤口护理的重点包括：保持伤口敷料清洁干燥，避免搔抓伤口；观察伤口有无渗血、渗液、红肿、疼痛等感染迹象；遵医嘱使用抗生素预防感染；指导患者避免剧烈咳嗽、打喷嚏，防止颅内压突然增高导致伤口裂开。

张护士长：补充一点，患者术后第3天拔除引流管，拔除后需注意观察伤口有无脑脊液漏。若发现敷料有淡血性或清亮液体渗出，需考虑脑脊液漏，应立即通知医生，抬高床头30°，避免用力咳嗽、排便，防止颅内感染。

（三）营养支持评估

张护士长：患者目前饮食情况如何？如何评估患者的营养状况？

王护士：患者今日开始普食，食欲尚可，但进食量较术前减少。评估营养状况可通过观察患者的体重变化、皮肤弹性、血红蛋白水平等指标。患者术前体重65kg，术后第7天体重63kg，略有下降；皮肤弹性尚可，血红蛋白115g/L，处于正常范围下限。

张护士长：颅脑术后患者由于应激反应、消化吸收功能减弱，容易出现营养失调。护理措施包括：指导患者进食高蛋白、高维生素、易消化的食物，如鸡蛋、牛奶、鱼肉、新鲜蔬菜水果等；少量多餐，每日5-6餐；必要时遵医嘱给予肠内营养制剂或静脉营养支持。同时，需监测患者的白蛋白、前白蛋白等营养指标，及时调整营养方案。

（四）康复锻炼指导

张护士长：患者右侧肢体肌力IV+级，如何制定康复锻炼