脑外科病人术后护理个案.docVIP

颅脑损伤术后颅内感染合并肺部感染患者个案护理

一、病例资料

患者男性，45岁，因“高处坠落致头部外伤6小时”入院。入院时GCS评分8分，右侧瞳孔直径5mm，对光反射消失，左侧瞳孔直径3mm，对光反射迟钝。头颅CT示：右侧额颞顶部硬膜下血肿，脑挫裂伤，脑疝形成。急诊行“右侧额颞顶部开颅血肿清除+去骨瓣减压术”，术后转入神经外科ICU。

术后第3天，患者体温升至38.9℃，血常规示白细胞计数15.6×10?/L，中性粒细胞百分比92.3%。脑脊液检查示白细胞计数850×10?/L，多核细胞百分比88%，蛋白定量1.2g/L，糖定量1.8mmol/L，氯定量118mmol/L，脑脊液培养示金黄色葡萄球菌生长。胸部CT示双肺下叶斑片状阴影，考虑肺部感染。诊断为：1.重型颅脑损伤术后；2.颅内感染；3.肺部感染。

二、护理评估

（一）生理功能评估

神经系统：患者术后持续昏迷，GCS评分6分（E1V1M4），右侧瞳孔直径4mm，对光反射迟钝，左侧瞳孔直径3mm，对光反射存在，四肢肌张力增高，右侧巴氏征阳性。

呼吸系统：患者经口气管插管接呼吸机辅助呼吸，模式为SIMV+PSV，FiO?40%，PEEP5cmH?O，潮气量450ml，呼吸频率16次/分。双肺呼吸音粗，可闻及散在湿啰音。动脉血气分析示：pH7.38，PaO?92mmHg，PaCO?38mmHg，SaO?98%。

循环系统：心率110次/分，血压130/80mmHg，中心静脉压8cmH?O，四肢末梢温暖，皮肤弹性可。

泌尿系统：留置导尿管，尿液清亮，24小时尿量1800ml。

消化系统：肠鸣音减弱，腹部膨隆，未排气排便。留置胃管，胃肠减压引出咖啡色胃液约50ml。

实验室检查：血常规示白细胞计数18.2×10?/L，中性粒细胞百分比94.5%，血红蛋白105g/L，血小板计数120×10?/L。血生化示：谷丙转氨酶56U/L，谷草转氨酶48U/L，血肌酐78μmol/L，尿素氮5.2mmol/L，血糖8.5mmol/L。

（二）心理社会评估

患者家属对病情严重程度及预后表示担忧，情绪焦虑，对治疗和护理方案存在疑虑。

三、护理问题

体温过高：与颅内感染、肺部感染有关。

清理呼吸道无效：与意识障碍、咳嗽反射减弱、呼吸机辅助呼吸有关。

有感染加重的风险：与机体抵抗力下降、侵入性操作多有关。

营养失调：低于机体需要量：与意识障碍、胃肠功能紊乱、高代谢状态有关。

皮肤完整性受损的风险：与长期卧床、营养不良有关。

焦虑（家属）：与患者病情严重、预后不确定有关。

四、护理目标

患者体温控制在38℃以下。

患者呼吸道通畅，肺部感染得到控制，呼吸机顺利撤离。

患者颅内感染得到有效控制，脑脊液指标恢复正常。

患者营养状况改善，体重维持稳定。

患者皮肤完整，无压疮发生。

家属焦虑情绪减轻，能积极配合治疗和护理。

五、护理措施

（一）体温过高的护理

物理降温：采用冰帽、冰袋冷敷头部及大血管处，每30分钟更换一次部位，防止冻伤。同时给予温水擦浴，重点擦拭颈部、腋窝、腹股沟等部位，促进散热。

药物降温：遵医嘱给予布洛芬混悬液5ml鼻饲，或复方氨基比林2ml肌内注射，用药后密切观察体温变化及有无出汗过多等不良反应。

补充水分：鼓励患者多饮水，每日饮水量不少于2000ml，必要时遵医嘱静脉补液，维持水电解质平衡。

监测体温：每4小时测量体温一次，体温超过38.5℃时每1小时测量一次，并做好记录。

（二）清理呼吸道无效的护理

保持呼吸道通畅：定时翻身、拍背，每2小时一次，促进痰液排出。使用振动排痰仪辅助排痰，每日2次，每次15分钟。

气道湿化：呼吸机湿化罐内加入无菌蒸馏水，温度调节至32-35℃，保持气道湿润。每日给予生理盐水20ml气道内滴注，每2小时一次，稀释痰液。

吸痰护理：严格执行无菌操作，吸痰时动作轻柔，避免损伤气道黏膜。每次吸痰时间不超过15秒，吸痰前后给予高浓度氧气吸入2分钟，防止缺氧。

病情观察：密切观察患者呼吸频率、节律、深度及血氧饱和度变化，听诊肺部呼吸音，及时发现肺部感染加重的迹象。

（三）感染控制的护理

颅内感染的护理

脑脊液引流护理：保持引流管通畅，避免扭曲、受压、脱落。引流袋位置低于侧脑室平面10-15cm，防止脑脊液逆流。观察引流液的颜色、性质、量，如发现引流液浑浊、血性或量突然增多、减少，及时报告医生。

鞘内注射护理：遵医嘱每日给予万古霉素5mg鞘内注射，注射前严格消毒穿刺部位，注射过程中缓慢推注，注射后保持头低脚高位30分钟，促进药物扩散。

抗生素应用：遵医嘱给予美罗培南1g静脉滴注，每8小时一次，万古霉素1g静脉滴注，每12小时一次。严格按照医嘱时间给药，保证药物浓度。用药期间密切观察患者有无皮疹、恶心、呕吐等不良反应。

肺部感染的护理

体位引流：根据胸部CT