半切甲状腺术后护理查房.docVIP

甲状腺左叶切除术后护理查房记录

一、病例汇报

责任护士：张护士

患者信息：李XX，女，45岁，住院号：2025XXXX

入院时间：2025年12月20日

手术时间：2025年12月22日

主诉：体检发现甲状腺左叶结节1年，近1月自觉颈部轻微压迫感。

现病史：患者1年前体检行甲状腺超声提示“左叶低回声结节，大小约1.2×0.8cm，TI-RADS3类”，无明显不适，未予特殊处理。近1月自觉颈部有轻微压迫感，偶伴吞咽异物感，无声音嘶哑、饮水呛咳、怕热多汗、体重下降等症状。为进一步诊治入院，完善相关检查后，于12月22日在全麻下行甲状腺左叶切除术+中央区淋巴结清扫术。

术前检查：

甲状腺功能：FT34.2pmol/L，FT412.5pmol/L，TSH2.1μIU/mL（均正常）。

甲状腺超声：左叶下极可见一低回声结节，大小约1.5×1.0cm，边界不清，形态不规则，内见细小钙化，CDFI示内部血流信号丰富，TI-RADS5类。

颈部CT：甲状腺左叶结节，未侵犯气管、食管，中央区未见明显肿大淋巴结。

手术过程：全麻成功后，取颈部低领弧形切口，长约6cm，逐层切开皮肤、皮下组织及颈阔肌，游离皮瓣，暴露甲状腺左叶。探查见左叶下极结节，质硬，与周围组织轻度粘连。分离甲状腺上、下动静脉并结扎，切断甲状腺峡部，完整切除左叶甲状腺组织，清扫中央区淋巴结（6组）。术中快速病理提示“甲状腺乳头状癌，中央区淋巴结未见转移（0/5）”。术毕放置引流管1根于左侧颈部，逐层缝合切口，术程顺利，出血约50ml。

术后情况：

麻醉清醒后返回病房，神志清楚，生命体征平稳：T36.8℃，P82次/分，R18次/分，BP125/75mmHg。

颈部切口敷料干燥，引流管通畅，引流液为淡红色血性液，术后6小时引流量约30ml。

术后第1天：患者诉切口疼痛，VAS评分3分，无声音嘶哑、饮水呛咳，无手足麻木、抽搐。引流液约20ml，淡红色。

术后第2天：切口疼痛缓解（VAS评分2分），引流液约10ml，颜色变淡。复查血常规：Hb115g/L，WBC8.5×10?/L；血电解质：Ca2+2.1mmol/L（正常）。

术后第3天（今日）：患者精神状态良好，未诉特殊不适，引流液约5ml，拟今日拔除引流管。

二、护理评估

（一）生理评估

生命体征：T36.7℃，P78次/分，R17次/分，BP120/70mmHg，SpO?99%（鼻导管吸氧2L/min）。

切口与引流：颈部切口敷料干燥，无渗血、渗液；引流管固定妥善，通畅，引流液为淡黄色清亮液体，量约5ml。

症状与体征：

疼痛：切口处轻微疼痛，VAS评分1分，无需使用止痛药。

声音：发音清晰，无声音嘶哑、低沉。

吞咽：进食半流质饮食（粥、烂面条）顺利，无饮水呛咳、吞咽困难。

神经肌肉：无手足麻木、抽搐，Chvostek征（-），Trousseau征（-）。

实验室检查：今日复查血Ca2+2.05mmol/L（正常参考值2.0-2.7mmol/L），甲状腺功能：FT33.8pmol/L，FT411.2pmol/L，TSH3.5μIU/mL（轻度升高）。

（二）心理-社会评估

患者对疾病认知度较好，术前已了解甲状腺乳头状癌预后良好，术后情绪稳定，能积极配合治疗护理。

家属支持系统完善，丈夫及女儿每日陪伴，能提供生活照顾及心理支持。

三、护理诊断与问题

根据患者术后情况，目前存在的主要护理诊断与问题如下：

疼痛：与手术切口创伤有关。

有窒息的风险：与切口出血、喉头水肿、气管软化塌陷有关。

有低钙血症的风险：与术中损伤甲状旁腺有关。

知识缺乏：缺乏术后康复及服药相关知识。

自我形象紊乱：与颈部手术瘢痕有关（潜在）。

四、护理措施执行与效果评价

（一）疼痛护理

措施：

评估疼痛程度：术后每4小时使用VAS评分评估疼痛，记录疼痛部位、性质、持续时间。

体位护理：术后6小时内去枕平卧，头偏向一侧；6小时后改为半卧位，以减轻颈部切口张力，缓解疼痛。

分散注意力：指导患者听轻音乐、与家属聊天，转移对疼痛的注意力。

药物干预：术后第1天患者VAS评分3分，遵医嘱给予布洛芬缓释胶囊0.3g口服，每日2次，疼痛缓解后停用。

效果评价：术后第3天患者VAS评分1分，无明显疼痛主诉，能自主翻身、进食。

（二）窒息风险防范

措施：

密切观察生命体征：术后24小时内每小时监测呼吸、脉搏、血压，注意有无呼吸困难、烦躁不安等窒息先兆。

切口与引流观察：每30分钟观察切口敷料渗血情况，若渗血较多（如1小时内敷料湿透），立即报告医生；保持引流管通畅，避免扭曲、受压，观察引流液颜色、量及性质，若引流液突然增多（100ml/h）或颜色鲜红，提示可能有活动性出血。

呼吸道管理：给予鼻导管吸氧2L/min，保持呼吸道通畅，鼓励患者深呼吸