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胆道结石护理个案

一、患者基本信息

姓名：张XX

性别：女

年龄：56岁

民族：汉族

婚姻状况：已婚

职业：退休教师

文化程度：大专

入院日期：2025年10月15日

入院科室：肝胆外科

主诉：反复右上腹疼痛1年，加重伴恶心呕吐2天

既往史：高血压病史5年，规律服用硝苯地平控释片；否认糖尿病、冠心病等慢性病史；否认药物过敏史。

家族史：母亲患有胆囊结石。

二、病情概述

（一）现病史

患者1年前无明显诱因出现右上腹隐痛，呈间歇性发作，多在进食油腻食物后加重，可自行缓解，未予重视。2天前患者进食油炸食品后突发右上腹剧烈绞痛，向右肩背部放射，伴恶心、呕吐，呕吐物为胃内容物，无发热、黄疸。遂至我院急诊就诊，查腹部B超提示：胆囊结石（多发，最大约1.2cm），胆囊炎。急诊以“胆囊结石伴胆囊炎”收入我科。

（二）体格检查

T：36.8℃，P：82次/分，R：18次/分，BP：135/85mmHg。神志清楚，精神尚可，痛苦面容。皮肤、巩膜无黄染。心肺听诊无异常。腹平软，右上腹压痛明显，Murphy征阳性，无反跳痛及肌紧张，肝脾肋下未触及，移动性浊音阴性，肠鸣音正常。

（三）辅助检查

实验室检查：血常规：白细胞计数11.2×10?/L，中性粒细胞百分比85%；肝功能：谷丙转氨酶（ALT）56U/L，谷草转氨酶（AST）45U/L，总胆红素（TBIL）15.6μmol/L，直接胆红素（DBIL）5.2μmol/L。

影像学检查：腹部B超：胆囊大小约9.5cm×4.5cm，壁增厚毛糙，腔内可见多个强回声光团，后伴声影，最大约1.2cm，胆总管内径0.6cm，未见明显异常。

（四）诊断与治疗方案

诊断：胆囊结石伴慢性胆囊炎急性发作

治疗方案：

非手术治疗：禁食水，胃肠减压，静脉补液，应用抗生素（头孢哌酮舒巴坦钠）抗感染，解痉止痛（山莨菪碱），抑酸（奥美拉唑）等对症支持治疗。

手术治疗：待炎症控制后，择期行腹腔镜胆囊切除术。

三、护理评估

（一）生理评估

疼痛：患者右上腹疼痛明显，NRS疼痛评分6分，疼痛与胆囊收缩、结石刺激胆囊壁及炎症刺激有关。

营养状况：患者因疼痛、恶心呕吐，食欲下降，近2天进食量减少，存在营养摄入不足的风险。

体液平衡：患者呕吐，禁食水，存在体液不足的风险。

睡眠状况：疼痛影响睡眠，患者睡眠质量下降。

（二）心理社会评估

心理状态：患者对疾病及手术存在焦虑情绪，担心手术效果及术后恢复。

社会支持：患者家属对其关心照顾，支持患者治疗。

四、护理问题

疼痛：与胆囊结石刺激、胆囊炎有关。

焦虑：与担心疾病预后及手术有关。

营养失调：低于机体需要量：与疼痛、恶心呕吐导致进食减少有关。

有体液不足的危险：与呕吐、禁食水有关。

知识缺乏：缺乏胆道结石疾病相关知识及术后康复知识。

五、护理措施

（一）疼痛护理

体位护理：指导患者取舒适体位，如半卧位，可减轻腹壁张力，缓解疼痛。

饮食护理：急性期禁食水，胃肠减压，减少胆囊收缩，缓解疼痛。待疼痛缓解后，逐渐过渡到低脂、易消化饮食。

药物护理：遵医嘱给予解痉止痛药物，如肌内注射山莨菪碱10mg，观察药物疗效及不良反应。

疼痛观察：密切观察患者疼痛的部位、性质、程度、持续时间及伴随症状，及时报告医生处理。

（二）心理护理

沟通交流：主动与患者沟通，倾听其感受，向患者及家属讲解疾病的相关知识、治疗方案及手术的必要性和安全性，缓解患者焦虑情绪。

心理支持：鼓励患者表达内心的担忧，给予心理安慰和支持，增强患者治疗的信心。

放松训练：指导患者进行深呼吸、冥想等放松训练，缓解紧张情绪。

（三）营养支持护理

饮食指导：急性期禁食水，通过静脉补液补充营养。待病情稳定后，指导患者进食低脂、高蛋白、高维生素、易消化的食物，如米粥、面条、瘦肉、蔬菜等，避免进食油腻、辛辣刺激性食物。

营养监测：定期监测患者的体重、血红蛋白、血清白蛋白等指标，评估营养状况，及时调整营养支持方案。

（四）体液平衡护理

病情观察：密切观察患者的生命体征、意识状态、皮肤弹性、尿量等，评估体液平衡情况。

补液护理：遵医嘱准确记录出入量，根据患者的病情及实验室检查结果，合理安排补液种类和速度，维持水、电解质及酸碱平衡。

口腔护理：禁食水期间，每日给予口腔护理2次，保持口腔清洁湿润，预防口腔感染。

（五）术前护理

完善术前检查：协助患者完成各项术前检查，如血常规、凝血功能、肝肾功能、心电图等，确保手术安全。

皮肤准备：术前1天备皮，范围为上至乳头连线，下至耻骨联合，两侧至腋中线，注意脐部清洁。

胃肠道准备：术前12小时禁食，4小时禁饮，防止术中呕吐引起窒息或吸入性肺炎。

术前宣教：向患者及家属讲解手术过程、术后注意事项，如术后体位、饮食、活动等，指导患者进行深呼吸、有效咳嗽训练，预防术后肺部并发症。

（六）术后护理

生命体征监测：术后返回病房，立即给予