脑梗进展期护理个案.docVIP

急性脑梗死进展期个案护理

一、病例概况

患者男性，68岁，因“突发右侧肢体无力伴言语不清4小时”入院。既往有高血压病史10年（最高血压180/110mmHg，未规律服药）、2型糖尿病史8年（口服二甲双胍，血糖控制不佳）。入院时查体：神志嗜睡，双侧瞳孔等大等圆（直径3mm），对光反射灵敏；右侧鼻唇沟变浅，伸舌右偏；右侧肢体肌力2级（上肢可轻微抬离床面，下肢仅能平移），左侧肢体肌力5级；右侧巴氏征阳性；NIHSS评分12分（意识水平2分+凝视1分+面瘫2分+上肢肌力3分+下肢肌力2分+语言2分）。头颅CT示左侧基底节区低密度影，提示急性脑梗死。入院诊断：急性缺血性脑卒中（进展性）、高血压病3级（极高危）、2型糖尿病。

二、护理评估

（一）生理功能评估

神经功能：意识状态波动（嗜睡→浅昏迷），右侧肢体肌力进行性下降（2级→1级），言语功能障碍（混合性失语），吞咽反射减弱（洼田饮水试验4级）。

生命体征：血压波动在160-185/95-110mmHg，心率85-100次/分，呼吸20-24次/分，血氧饱和度92%-95%（未吸氧），体温37.8℃（低热）。

并发症风险：

压疮风险：Braden评分8分（极高危），右侧肢体活动受限，皮肤潮湿（出汗）。

深静脉血栓（DVT）风险：Caprini评分7分（高危），卧床、高龄、糖尿病病史。

肺部感染风险：咳嗽反射减弱，痰液黏稠，双肺底可闻及湿啰音。

低血糖/高血糖风险：入院随机血糖15.6mmol/L，胰岛素治疗期间易出现血糖波动。

（二）心理社会评估

患者家属焦虑明显，对疾病进展及预后担忧，缺乏康复护理知识；患者因失语、肢体瘫痪出现烦躁（躁动时试图拔除管道）。

三、护理问题与目标

（一）主要护理问题

意识障碍：与脑梗死进展导致脑组织缺血缺氧有关。

躯体活动障碍：与右侧肢体肌力下降有关。

有窒息的危险：与吞咽反射减弱、呕吐反射消失有关。

有皮肤完整性受损的危险：与长期卧床、营养不良有关。

焦虑（家属）：与疾病预后不确定有关。

（二）护理目标

患者意识状态稳定，未发生脑疝等严重并发症。

右侧肢体肌力逐渐恢复（1个月内提升至3级），无关节挛缩。

未发生窒息、误吸，肺部感染得到控制。

住院期间无压疮、DVT发生。

家属掌握基础护理知识，焦虑情绪缓解。

四、护理措施

（一）神经功能监测与并发症预防

1.意识与生命体征监测

持续心电监护：每30分钟记录血压、心率、呼吸、血氧饱和度，发现血压＞180/110mmHg时，遵医嘱使用乌拉地尔静脉泵入，维持血压在140-160/90-100mmHg（避免过度降压导致脑灌注不足）。

意识状态评估：每小时进行GCS评分（睁眼反应、语言反应、运动反应），若GCS评分下降≥2分，立即报告医生（提示病情进展）。

颅内压监测：因患者出现头痛、呕吐（喷射性），遵医嘱行腰椎穿刺，测得颅内压220mmH?O（正常＜180mmH?O），给予20%甘露醇125ml快速静滴（15-30分钟内滴完），每6小时1次，记录24小时出入量（维持负平衡500-1000ml）。

2.气道管理与吞咽护理

体位管理：抬高床头30°-45°，头偏向一侧（避免呕吐物误吸），每2小时翻身拍背1次（右侧卧位时垫软枕支撑肢体）。

人工气道准备：床边备气管切开包、吸引器，当患者出现呼吸急促（＞30次/分）、血氧饱和度＜90%时，立即吸痰（负压80-120mmHg），每次吸痰时间＜15秒，吸痰前后给予高流量吸氧（5L/min）。

吞咽功能训练：洼田饮水试验4级时，暂停经口进食，给予鼻饲饮食（肠内营养乳剂，500ml/d→1500ml/d，温度38-40℃）。每日进行吞咽功能训练：

口腔冰刺激：用冰棉签刺激软腭、舌根，每次10分钟，每日3次。

舌肌运动：协助患者伸舌、卷舌，每次5分钟，每日2次。

3.肢体功能康复护理

良肢位摆放：

仰卧位：右侧肩下垫软枕（防止肩关节半脱位），肘关节伸直，腕关节背伸30°，手指伸展；右侧髋部垫软枕，膝关节屈曲15°-20°，足底垫足托（防止足下垂）。

健侧卧位：右侧上肢前伸（与躯干呈90°），肘关节屈曲，手部置于枕上；右侧下肢屈曲（与躯干呈120°），垫软枕支撑。

被动运动：每日进行右侧肢体关节活动度训练，包括肩关节外展、肘关节屈伸、腕关节旋转、髋关节屈伸、膝关节屈伸、踝关节背伸，每个动作重复10-15次，动作轻柔（避免牵拉）。

主动运动诱导：当患者意识好转（浅昏迷→嗜睡），指导家属协助患者用健侧手带动右侧上肢抬举，每日3次，每次10分钟。

4.压疮与DVT预防

压疮预防：

每2小时翻身1次（使用翻身枕），避免拖、拉、推动作。

保持皮肤清洁干燥，每日用温水擦拭皮肤，出汗时及时更换衣物；使用气垫床（压力调节至20-30mmHg）。

营养支持：鼻饲饮食中增加蛋白质（每日1.2-1.