左足疼痛的护理个案.docVIP

糖尿病周围神经病变合并左足感染个案护理

一、病例资料

患者基本信息

患者男性，68岁，退休教师，因“左足疼痛伴红肿1周，加重3天”入院。患者有20年2型糖尿病病史，平日自行服用二甲双胍缓释片（1.0gbid），未规律监测血糖，空腹血糖波动于8-10mmol/L，餐后血糖未监测。

主诉与现病史

1周前患者发现左足第1跖趾关节处皮肤发红、轻度肿胀，行走时疼痛明显，未予重视；3天前出现左足疼痛加剧，夜间难以入睡，局部红肿范围扩大至足背，伴脓性分泌物渗出，遂至我院就诊。

体格检查

体温38.2℃，脉搏96次/分，呼吸20次/分，血压135/85mmHg，BMI28.5kg/m2（肥胖）。

左足：第1跖趾关节处可见3cm×2cm溃疡，基底呈灰白色，伴黄色脓性分泌物，周围皮肤红肿（范围约5cm×4cm），皮温升高，触痛明显；足背动脉搏动减弱，双下肢触觉、痛觉减退，踝反射消失。

辅助检查

实验室检查：空腹血糖12.6mmol/L，糖化血红蛋白（HbA1c）9.2%，白细胞计数13.8×10?/L，中性粒细胞百分比86%，C反应蛋白（CRP）65mg/L，红细胞沉降率（ESR）45mm/h；肝肾功能未见明显异常。

影像学检查：左足X线片示第1跖骨远端骨质轻度疏松，未见明显骨髓炎征象；下肢血管超声提示双下肢动脉内膜增厚，左侧足背动脉血流速度减慢。

微生物检查：溃疡分泌物培养示金黄色葡萄球菌感染，对头孢呋辛敏感。

诊断

2型糖尿病性周围神经病变；2.左足糖尿病足病（Wagner分级2级）；3.左足皮肤软组织感染；4.糖尿病性血管病变。

二、护理评估

（一）生理功能评估

疼痛：采用数字疼痛评分法（NRS）评分为7分（重度疼痛），疼痛性质为烧灼样、持续性，夜间加重，影响睡眠。

感染：局部红肿、流脓，全身炎症指标升高，存在感染扩散风险。

血糖控制：长期血糖控制不佳（HbA1c＞9%），是足病发生的核心诱因。

神经血管功能：周围神经病变导致感觉减退（易受伤未察觉），血管病变导致局部血供不足（影响愈合）。

（二）心理社会评估

患者因疼痛及担心截肢产生焦虑情绪，汉密尔顿焦虑量表（HAMA）评分18分（中度焦虑）；对糖尿病足的预防及护理知识缺乏，日常足部护理行为依从性差（如不穿袜子、用热水泡脚）。

（三）护理问题

急性疼痛：与局部感染、神经病变有关；

有感染扩散的风险：与血糖控制不佳、局部创面处理不当有关；

血糖控制无效：与药物依从性差、饮食管理不当有关；

知识缺乏：缺乏糖尿病足预防及自我护理知识；

焦虑：与疼痛、担心预后有关。

三、护理目标

疼痛缓解：NRS评分降至≤3分，夜间睡眠改善；

感染控制：局部红肿消退，分泌物减少，白细胞、CRP恢复正常；

血糖达标：空腹血糖控制在4.4-7.0mmol/L，餐后2小时血糖≤10.0mmol/L，HbA1c逐步降至7%以下；

创面愈合：溃疡面积缩小≥50%，4周内肉芽组织生长良好；

知识掌握：患者能复述足部护理要点，掌握正确的血糖监测方法；

心理状态：焦虑缓解（HAMA评分＜7分），情绪稳定。

四、护理计划与实施

（一）疼痛管理：多维度缓解神经-感染性疼痛

药物镇痛

遵医嘱给予普瑞巴林75mgbid（抗神经病理性疼痛），用药后观察头晕、嗜睡等不良反应（患者用药3天后头晕缓解，可耐受）；

感染控制前短期给予布洛芬缓释胶囊0.3gbid（轻中度疼痛时），避免长期使用（防止胃肠道刺激）；

夜间疼痛加剧时，临时给予盐酸曲马多缓释片50mg（每12小时不超过100mg），用药后监测呼吸、血压变化。

局部疼痛缓解

抬高患肢：卧床时将左足抬高15°-30°，促进静脉回流，减轻肿胀，缓解疼痛；

冷疗：局部红肿处用冰袋冷敷（每次15-20分钟，每日3次），注意用毛巾包裹冰袋，避免冻伤（因患者感觉减退）；

创面护理时动作轻柔，避免牵拉、挤压创面，换药前可提前30分钟给予镇痛药物。

睡眠干预

创造安静睡眠环境，夜间关闭大灯，使用小夜灯；

睡前指导患者进行深呼吸放松训练（每次10分钟），辅助改善睡眠质量。

效果：干预1周后，患者NRS评分降至3分（轻度疼痛），夜间可连续睡眠6小时以上。

（二）感染控制：局部创面+全身抗感染联合护理

1.局部创面护理（核心措施）

遵循“清创-抗感染-保湿-保护”原则，采用湿性愈合理论指导换药：

清创：第1-3天，用生理盐水彻底冲洗创面后，用无菌剪刀清除坏死组织及脓性分泌物（每次清创深度不超过0.5cm，避免损伤正常组织）；

抗感染：清创后用0.5%聚维酮碘溶液湿敷创面5分钟，再覆盖头孢呋辛钠浸湿的纱布（根据药敏结果选择），每日换药1次；

保湿愈合：感染控制后（第4天起，分泌物减少、红肿减轻），改用水胶体敷料覆盖创面，每2-3天换药1次，保持创面湿润，促进肉芽组织生长；

保护创面：指导患者穿宽松