出血性脑卒中护理个案.docVIP

张XX患者出血性脑卒中护理个案

一、患者基本信息

姓名：张XX

性别：男

年龄：65岁

民族：汉族

婚姻状况：已婚

文化程度：初中

职业：退休工人

入院日期：2025年3月10日

出院日期：2025年4月5日

住院天数：26天

联系地址：XX市XX区XX小区

既往史：高血压病史10年（最高血压180/110mmHg，未规律服药）；2型糖尿病史5年（口服二甲双胍，血糖控制不佳）；无药物过敏史。

二、病情摘要

患者因“突发右侧肢体无力伴言语不清2小时”于2025年3月10日急诊入院。家属代诉，患者晨起时突然摔倒，右侧肢体无法活动，说话含糊不清，伴恶心、呕吐1次（非喷射性，为胃内容物），无抽搐、意识障碍。急诊头颅CT示：左侧基底节区脑出血，出血量约35ml；血压190/115mmHg，血糖12.8mmol/L。

入院后予脱水降颅压（甘露醇125mlq8h）、控制血压（硝苯地平控释片30mgqd）、降糖（胰岛素泵持续输注）、营养神经（甲钴胺0.5mgtid）等治疗。3月12日患者出现意识模糊，复查CT示血肿周围水肿加重，予加用呋塞米20mgivq12h。3月15日意识转清，但右侧肢体肌力仍为1级，言语呈“运动性失语”。经26天治疗护理后，患者病情稳定，右侧肢体肌力恢复至3级，可简单对答，于4月5日出院转康复科继续治疗。

三、护理评估

（一）生理评估

生命体征：入院时T36.8℃，P88次/分，R20次/分，BP190/115mmHg；血糖12.8mmol/L；血氧饱和度96%（未吸氧）。

神经系统：GCS评分13分（睁眼4分，语言4分，运动5分）；右侧肢体肌力1级，左侧5级；右侧巴氏征阳性；言语不清，无法完成指令动作。

身体功能：绝对卧床，无法自行翻身、进食、如厕；吞咽功能Ⅰ级（洼田饮水试验：饮30ml水无呛咳，但速度较慢）。

并发症风险：Braden压疮风险评分10分（高危）；深静脉血栓（DVT）风险评分15分（高危）；坠积性肺炎风险高（长期卧床、咳痰无力）。

（二）心理-社会评估

心理状态：患者因突发肢体瘫痪、言语障碍，出现焦虑、抑郁情绪，常拒绝治疗，对康复缺乏信心。

社会支持：家属（配偶及儿子）陪伴密切，但对疾病认知不足，担心预后。

经济状况：退休医保，经济压力中等。

四、护理问题

根据评估结果，确定以下优先护理问题：

急性意识障碍/意识模糊：与脑出血后脑水肿、颅内压增高有关。

有受伤的危险：与肢体无力、平衡障碍、意识改变有关。

躯体活动障碍：与脑出血导致右侧肢体偏瘫有关。

语言沟通障碍：与左侧大脑语言中枢受损（运动性失语）有关。

有皮肤完整性受损的危险：与长期卧床、营养不良、水肿有关。

焦虑/抑郁：与疾病突发、生活自理能力丧失有关。

知识缺乏：与家属对疾病护理、康复知识不了解有关。

五、护理措施

（一）病情观察与急救护理

核心目标：预防颅内压增高，早期识别脑疝先兆。

颅内压监测：每30分钟观察意识、瞳孔、肌力变化，记录GCS评分。若出现瞳孔不等大、意识障碍加重、呕吐频繁，立即报告医生（脑疝先兆）。

血压控制：每1小时监测血压1次，维持收缩压在140-160mmHg（避免血压骤降导致脑灌注不足）。若血压＞180/105mmHg，遵医嘱予硝酸甘油微泵输注，根据血压调整剂量。

脱水剂护理：甘露醇快速静滴（30分钟内滴完），观察尿液颜色、量（每日记录出入量，维持负平衡500-1000ml）；注意有无电解质紊乱（如低钾血症），定期复查血生化。

癫痫预防：加床栏，约束带适当固定（避免过紧）；若突发抽搐，立即予地西泮10mgiv，头偏向一侧，防止舌咬伤。

（二）安全护理

核心目标：避免坠床、跌倒、烫伤等意外伤害。

环境安全：床栏拉起（双侧），床旁避免放置尖锐物品；呼叫器置于患者左手边（健侧），确保可触及。

体位管理：床头抬高15°-30°（减轻脑水肿），翻身时保持头部与躯干成一直线，避免颈部扭曲；偏瘫侧肢体保持功能位（肩外展50°、肘屈曲90°，腕背伸30°，手指伸展；下肢膝屈曲15°，踝背伸90°）。

用药安全：严格遵医嘱给药，尤其是降压药、降糖药，避免漏服或过量；胰岛素泵输注时，每日监测血糖4次（空腹、三餐后2小时），防止低血糖（＜3.9mmol/L）。

（三）躯体活动障碍护理

核心目标：预防肌肉萎缩、关节挛缩，促进肌力恢复。

早期康复干预（生命体征稳定后48小时开始）：

被动运动：每日2次，每次30分钟。活动右侧肢体各关节（肩、肘、腕、髋、膝、踝），每个关节做屈伸、内收外展、旋转动作（幅度以患者无痛为限）。

主动运动：指导患者用健侧肢体辅助患侧活动（如用左手带动右手抬举）；鼓励进行“桥式运动”（仰卧，双腿屈曲，抬高臀部），每日3组，每组10次。

体位护理：每2小时翻身1次，翻身时避免拖、拉、推；患侧卧位时，垫软枕支