腰椎滑脱手术后的护理查房.docVIP

腰椎滑脱术后患者护理查房记录

一、患者基本情况

姓名：王XX

性别：女

年龄：58岁

床号：骨外科3床

住院号：2025061203

入院时间：2025年6月12日

手术时间：2025年6月15日

诊断：腰椎滑脱症（L4/5节段，Ⅱ度），腰椎管狭窄症

主诉：腰部疼痛伴左下肢麻木、无力3年，加重1个月。

现病史：患者3年前无明显诱因出现腰部疼痛，劳累后加重，休息后缓解，未予重视。1个月前疼痛明显加重，伴左下肢放射性麻木、无力，行走困难，遂于我院就诊。腰椎MRI示：L4椎体向前Ⅱ度滑脱，L4/5椎间盘突出，相应节段椎管狭窄。完善术前检查后，于6月15日在全麻下行“腰椎后路减压植骨融合内固定术”，术后安返病房。

二、护理评估

（一）生命体征

体温：36.8℃

脉搏：72次/分

呼吸：18次/分

血压：120/80mmHg

（二）术后情况

伤口情况：腰部正中切口长约15cm，敷料干燥，无渗血渗液，切口周围无红肿、硬结。

引流情况：留置伤口引流管1根，引流液呈淡血性，量约50ml（术后6小时），引流管通畅，固定妥善。

肢体感觉运动：双下肢感觉正常，肌力Ⅳ级（术前Ⅲ级），足背动脉搏动良好，末梢血运正常。

疼痛评估：采用数字评分法（NRS）评估疼痛程度为3分（轻度疼痛），患者可耐受。

排尿情况：术后留置导尿管，尿液清亮，量约800ml（术后6小时）。

饮食情况：术后禁食6小时，现已进食流质饮食，无恶心呕吐。

（三）心理状态

患者对手术效果表示担忧，担心术后恢复不佳影响生活质量，情绪略显焦虑。

三、护理问题及护理措施

（一）疼痛：与手术创伤有关

护理措施：

评估疼痛程度、性质及持续时间，遵医嘱给予止痛药物（如布洛芬缓释胶囊0.3g口服，必要时）。

指导患者采取舒适体位，如仰卧位时在腰部垫软枕，侧卧位时在两腿之间夹软枕，避免腰部扭曲。

分散患者注意力，如听音乐、聊天等，缓解疼痛。

保持病房安静，减少不良刺激。

（二）有感染的风险：与手术切口、留置引流管有关

护理措施：

严格执行无菌操作，定期更换伤口敷料，观察伤口有无红肿、渗液。

保持引流管通畅，避免扭曲、受压、脱落，观察引流液的颜色、性质及量，做好记录。

遵医嘱合理使用抗生素，预防感染。

鼓励患者多饮水，保持尿液通畅，预防泌尿系统感染。

加强营养支持，给予高蛋白、高维生素饮食，增强机体抵抗力。

（三）潜在并发症：下肢深静脉血栓形成

护理措施：

评估患者下肢深静脉血栓形成的风险因素，如高龄、手术创伤、卧床等。

指导患者进行踝泵运动（踝关节背伸、跖屈），每小时10-15次，促进下肢血液循环。

病情允许时，协助患者翻身、按摩下肢肌肉，每日2-3次。

遵医嘱使用抗凝药物（如低分子肝素钙5000IU皮下注射，每日1次）。

观察下肢有无肿胀、疼痛、皮肤温度及颜色改变，发现异常及时报告医生。

（四）躯体移动障碍：与手术创伤、疼痛有关

护理措施：

术后6小时协助患者轴线翻身，每2小时1次，避免腰部扭曲。

指导患者进行腰背肌功能锻炼，如五点支撑法（术后1周开始）、三点支撑法（术后2周开始）等，循序渐进，逐渐增加锻炼强度。

协助患者进行下肢关节活动，如膝关节屈伸、髋关节外展等，预防关节僵硬。

鼓励患者早期下床活动，术后第2天可在腰围保护下下床站立，逐渐过渡到行走。

（五）焦虑：与担心手术效果及术后恢复有关

护理措施：

与患者及家属沟通，了解其心理状态，给予心理支持。

向患者讲解手术的目的、方法及术后恢复过程，介绍成功案例，增强其信心。

鼓励患者表达内心感受，耐心解答其疑问。

指导患者进行放松训练，如深呼吸、冥想等，缓解焦虑情绪。

（六）知识缺乏：缺乏术后康复及自我护理知识

护理措施：

向患者及家属讲解术后饮食、活动、伤口护理等注意事项。

指导患者正确佩戴腰围，腰围佩戴时间为3个月，避免弯腰、负重、久坐久站。

告知患者定期复查的重要性，术后1个月、3个月、6个月复查腰椎X线片，了解植骨融合情况。

发放康复指导手册，便于患者及家属随时查阅。

四、护理效果评价

（一）疼痛缓解情况

患者疼痛程度较前减轻，NRS评分降至2分，可安静休息。

（二）伤口及引流情况

伤口敷料干燥，无渗血渗液，引流液量逐渐减少，术后24小时引流液量约30ml，医生已予拔除引流管。

（三）并发症预防情况

患者未发生下肢深静脉血栓形成、泌尿系统感染等并发症，双下肢感觉运动正常。

（四）躯体移动能力

患者可在腰围保护下下床行走，步态平稳，腰背肌功能锻炼进展顺利。

（五）心理状态

患者焦虑情绪明显缓解，对术后恢复充满信心。

（六）知识掌握情况

患者及家属能正确复述术后康复及自我护理知识，掌握腰围佩戴方法及复查时间。

五、护理查房总结

通过本次护理查房，对腰椎滑脱术后患者的护理问题进行了全面评估，并制定了针对性的护理措施。在护理过程中，应重点关注患者的疼痛