普外科护士护理创新个案.docVIP

一例老年胃癌术后肠瘘合并糖尿病患者的创新个案护理

一、患者基本情况

患者信息：男性，72岁，因“胃癌根治术后10天，腹痛伴发热2天”入院。

既往史：2型糖尿病史15年，长期口服二甲双胍，血糖控制不佳（空腹血糖波动于8-10mmol/L）；高血压病史10年，规律服用硝苯地平缓释片，血压控制尚可。

现病史：患者于10天前在外院行“腹腔镜辅助胃癌根治术（D2淋巴结清扫）”，术后恢复顺利，已排气排便，进食流质饮食。2天前无明显诱因出现持续性腹痛，伴发热，体温最高达38.8℃，遂转入我院。

入院查体：T38.5℃，P110次/分，R22次/分，BP140/90mmHg。神志清楚，精神萎靡，腹部膨隆，全腹压痛、反跳痛，肠鸣音减弱。

辅助检查：血常规示白细胞计数15.6×10?/L，中性粒细胞百分比92%；血糖16.8mmol/L；腹部CT示腹腔内多发游离气体及液性暗区，考虑肠瘘。

诊断：胃癌术后肠瘘、2型糖尿病、高血压病3级（很高危）。

二、护理问题分析

基于患者的病情，我们运用NANDA-I护理诊断体系，结合多学科团队（MDT）讨论，梳理出以下优先级护理问题：

护理问题

相关因素

预期目标

1.感染性休克风险

肠瘘导致腹腔感染、全身性炎症反应综合征（SIRS）

患者体温、白细胞计数恢复正常，未发生感染性休克

2.营养失调：低于机体需要量

肠瘘导致消化液丢失、高代谢状态、糖尿病限制