开胸手术的患者术后护理个案.docVIP

肺癌根治术患者术后护理个案

一、病例介绍

患者男性，65岁，因“反复咳嗽伴痰中带血2月余”入院。患者2个月前无明显诱因出现咳嗽，为刺激性干咳，偶有痰中带血丝，无胸痛、胸闷、气促等不适，未予重视。1周前咳嗽症状加重，痰中带血量增多，遂至当地医院就诊，行胸部CT检查提示：左肺上叶占位性病变，大小约3.5cm×4.0cm，考虑肺癌可能。为进一步诊治，患者转诊至我院，门诊以“左肺占位性病变”收入胸外科。

入院后完善相关检查，血常规、肝肾功能、电解质、凝血功能等未见明显异常；肿瘤标志物检测示癌胚抗原（CEA）12.5ng/ml，细胞角蛋白19片段（CYFRA21-1）5.8ng/ml，均高于正常参考值；支气管镜检查示左肺上叶支气管开口处可见新生物，病理活检提示鳞状细胞癌。综合患者病史、影像学及病理检查结果，临床诊断为左肺上叶鳞状细胞癌（T2aN0M0，ⅠB期）。

患者既往有高血压病史10年，规律服用硝苯地平缓释片控制血压，血压控制尚可；否认糖尿病、冠心病等慢性病史，否认药物过敏史。患者吸烟史40年，平均每日20支，已戒烟1个月。

二、手术情况

患者于入院后第5天在全麻下行左肺上叶切除术+纵隔淋巴结清扫术。手术过程顺利，术中出血约200ml，未输血，留置胸腔闭式引流管1根（左侧第7肋间），术后安返病房。

三、术后护理评估

（一）生理评估

生命体征：术后返回病房时，患者神志清楚，体温36.8℃，脉搏85次/分，呼吸22次/分，血压135/85mmHg，血氧饱和度96%（鼻导管吸氧3L/min）。

伤口及引流情况：手术切口位于左侧胸壁，长约15cm，敷料干燥，无渗血渗液；胸腔闭式引流管通畅，引流出淡红色血性液体，量约100ml，水柱波动明显。

疼痛评估：患者主诉手术切口疼痛，疼痛评分（NRS）为6分，为中度疼痛，影响睡眠及深呼吸。

呼吸功能评估：患者呼吸稍促，听诊双肺呼吸音清，未闻及明显干湿啰音；患者因疼痛不敢深呼吸及有效咳嗽，自主排痰能力较差。

循环功能评估：患者心率、血压平稳，皮肤黏膜无苍白、发绀，末梢循环良好。

营养状况评估：患者术前营养状况良好，术后禁食期间给予静脉营养支持。

（二）心理评估

患者术后因切口疼痛、担心手术效果及疾病预后，出现焦虑、紧张情绪，表现为频繁询问病情、睡眠质量差。

（三）社会支持评估

患者家属对其关心照顾，能积极配合治疗及护理工作。

四、术后护理问题及护理措施

（一）疼痛：与手术创伤有关

护理目标：患者疼痛程度减轻，NRS评分≤3分，能配合深呼吸及有效咳嗽。

护理措施：

疼痛评估：术后每2小时评估患者疼痛程度，记录疼痛评分、性质、部位及持续时间。

药物镇痛：遵医嘱给予静脉自控镇痛（PCA），设置背景剂量为2ml/h，单次按压剂量为0.5ml，锁定时间15分钟。告知患者及家属PCA的使用方法及注意事项，鼓励患者在疼痛加剧前主动按压。

非药物镇痛：

指导患者采取舒适体位，如半坐卧位，减轻切口张力。

给予患者心理安慰，分散其注意力，如听音乐、与家属聊天等。

进行切口周围冷敷，每次15-20分钟，每日3-4次，减轻局部充血水肿，缓解疼痛。

观察镇痛效果：密切观察患者镇痛效果及不良反应，如恶心、呕吐、嗜睡等，及时调整镇痛方案。

（二）低效性呼吸型态：与手术创伤、疼痛、肺组织切除有关

护理目标：患者呼吸平稳，血氧饱和度≥95%，能有效咳嗽排痰，双肺呼吸音清。

护理措施：

体位护理：术后6小时内取平卧位，头偏向一侧，防止呕吐物误吸；6小时后取半坐卧位，抬高床头30-45°，有利于呼吸及引流。

氧疗护理：持续鼻导管吸氧3L/min，监测血氧饱和度变化，根据血氧饱和度调整氧流量。

呼吸功能锻炼：

深呼吸训练：指导患者用鼻深吸气，使腹部隆起，然后用口缓慢呼气，每日3-4次，每次10-15分钟。

有效咳嗽训练：协助患者取半坐卧位，指导其深吸气后屏气3-5秒，然后用力咳嗽，将痰液咳出。咳嗽时用双手按压切口两侧，减轻疼痛。

呼吸功能锻炼器：术后第1天开始使用呼吸功能锻炼器，指导患者进行腹式呼吸及缩唇呼吸训练，每日3次，每次10-15分钟，逐渐增加训练时间及强度。

胸部物理治疗：

叩背排痰：术后每2小时协助患者翻身、叩背，叩背时手指并拢，掌心空虚，从下往上、从外向内轻轻叩击背部，促进痰液松动排出。

雾化吸入：遵医嘱给予生理盐水+氨溴索雾化吸入，每日2次，每次15-20分钟，稀释痰液，促进排痰。

病情观察：密切观察患者呼吸频率、节律及深度，听诊双肺呼吸音，注意有无呼吸困难、发绀等症状。

（三）有感染的风险：与手术创伤、留置引流管有关

护理目标：患者切口愈合良好，无红肿、渗液，体温正常，无肺部感染及胸腔感染征象。

护理措施：

切口护理：保持切口敷料清洁干燥，每日更换敷料1次，观察切口有无红肿、渗血渗液。若敷料渗湿，及时更换。

引流管护理：

保