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急腹症手术后护理查房

一、查房基本信息

时间：2025年12月24日星期三10:00

地点：外科病房302床旁

主持人：李护士长（外科护士长，副主任护师）

参加人员：张护士（责任护士，主管护师）、王护士（轮转护士，护师）、刘医生（管床医生，主治医师）、实习护士小陈

患者信息：

姓名：张某

性别：男

年龄：56岁

床号：302

诊断：急性化脓性阑尾炎伴穿孔，术后第2天

手术方式：腹腔镜下阑尾切除术+腹腔冲洗引流术

既往史：高血压病史5年，规律服用硝苯地平控释片，血压控制可；否认糖尿病、冠心病史。

二、责任护士汇报病史

（一）术前情况

患者于2025年12月22日凌晨3:00因“转移性右下腹痛12小时”入院。入院时体温38.5℃，心率98次/分，血压145/85mmHg，右下腹麦氏点压痛、反跳痛明显，伴肌紧张。实验室检查：白细胞计数15.6×10?/L，中性粒细胞百分比89%；腹部CT提示阑尾增粗，周围脂肪间隙模糊，可见游离气体。入院诊断为“急性化脓性阑尾炎伴穿孔”，当日上午9:00急诊行腹腔镜手术。

（二）术后情况

生命体征：术后返回病房时神志清，体温37.8℃，心率88次/分，呼吸20次/分，血压130/80mmHg。术后第1天体温波动于37.5-38.0℃，今日晨测体温36.8℃，生命体征平稳。

伤口与引流：腹部可见3个腹腔镜穿刺孔（脐部1cm、右下腹0.5cm×2），敷料干燥无渗血；腹腔引流管1根（右下腹），引流出淡红色血性液，术后24小时引流量约120ml，今日截至查房时引流量约30ml，引流液颜色转为淡黄色。

饮食与活动：术后禁食，今日晨肛门排气，医嘱改为流质饮食，已进食米汤100ml，无腹胀、腹痛；术后第1天协助床上翻身，今日可床边坐起，未下床活动。

疼痛评分：术后使用静脉镇痛泵，疼痛数字评分法（NRS）评分2-3分，今日镇痛泵已拔除，NRS评分3分（活动时）。

用药情况：头孢哌酮舒巴坦钠抗感染、奥美拉唑抑酸、复方氨基酸营养支持、补液等治疗。

实验室检查：术后第1天复查白细胞计数10.2×10?/L，中性粒细胞百分比78%；电解质、肝肾功能正常。

三、床旁评估

（一）一般情况

患者神志清楚，精神状态尚可，面色红润，应答切题。皮肤黏膜无黄染、出血点，全身皮肤温暖干燥。

（二）生命体征

体温：36.8℃（腋温）

脉搏：82次/分，律齐

呼吸：18次/分，平稳

血压：135/82mmHg

血氧饱和度：98%（未吸氧）

（三）伤口与引流

伤口：3个穿刺孔敷料清洁干燥，无渗血、渗液，周围皮肤无红肿、硬结。脐部伤口用无菌敷贴覆盖，右下腹两个小伤口用无菌纱布覆盖。

引流管：腹腔引流管固定妥善，引流袋低于耻骨联合水平，引流液淡黄色、澄清，引流通畅。挤压引流管时，患者无腹痛主诉。

（四）腹部体征

腹部平坦，未见胃肠型及蠕动波；腹壁软，无压痛、反跳痛；肠鸣音约3次/分，音调正常。

（五）饮食与排泄

已进食米汤100ml，无恶心、呕吐、腹胀；肛门已排气，未排便；留置导尿管已拔除，自主排尿通畅，尿量正常。

（六）活动能力

可自主床上翻身，床边坐起时无头晕、乏力，双下肢肌力5级，无水肿。

四、护理问题与护理措施讨论

（一）现存护理问题

1.疼痛：与手术创伤、引流管刺激有关

护理措施：

评估疼痛程度：每4小时用NRS评分法评估1次，记录疼痛部位、性质、持续时间。

非药物镇痛：指导患者取半卧位，减轻腹壁张力；教会患者腹式呼吸、放松训练，转移注意力；避免剧烈咳嗽，咳嗽时用手按压伤口。

药物镇痛：若NRS评分≥4分，遵医嘱给予布洛芬缓释胶囊口服，观察用药效果。

效果评价：患者目前NRS评分3分，可耐受，无需药物干预。

2.有感染的风险：与手术创伤、腹腔感染史、引流管留置有关

护理措施：

严格无菌操作：更换引流袋时戴无菌手套，遵循“无菌原则”，保持引流管周围皮肤清洁干燥。

观察感染征象：监测体温变化，若体温38.5℃及时报告医生；观察伤口有无红肿、渗液，引流液颜色、性状、量，若引流液出现浑浊、异味，提示腹腔感染可能。

遵医嘱用药：按时输注抗生素，观察药物不良反应（如皮疹、胃肠道反应）。

口腔护理：每日用生理盐水漱口2次，预防口腔感染。

效果评价：患者目前体温正常，伤口无感染迹象，引流液澄清，感染风险可控。

3.活动无耐力：与手术创伤、卧床时间长有关

护理措施：

制定活动计划：术后第2天协助床边站立，每次5-10分钟，每日2-3次；术后第3天逐渐增加活动量，如室内步行。

活动指导：活动时有人陪伴，避免体位性低血压；指导患者活动时用手按压伤口，减轻疼痛。

营养支持：鼓励进食高蛋白、高维生素饮食，如鸡蛋羹、蔬菜汁，增强体力。

效果评价：患者今日可床边坐起，无不适，活动耐力逐步恢复。

4.知识缺乏：缺乏术后康复知识（如饮食、活动、引流管护理）

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