脊髓空洞症初期护理个案.docVIP

脊髓空洞症初期护理个案报告

一、病例资料

（一）基本信息

患者姓名：林某

性别：男

年龄：32岁

婚姻状况：已婚

职业：互联网公司产品经理

入院日期：2025年3月15日

主诉：双上肢麻木、颈肩部疼痛伴右手灵活性下降1个月，近1周症状加重，影响日常工作。

（二）现病史

患者1个月前无明显诱因出现颈肩部持续性钝痛，伴双侧手指麻木（以右手拇指、食指、中指为主），未予重视。近1周麻木感向上蔓延至前臂，右手持笔、打字时出现“握不住”“按不准键盘”的情况，无法完成精细工作；夜间颈肩痛加重，需频繁更换睡姿，睡眠质量下降（每晚睡眠约4小时）。为明确诊断，于我院神经内科就诊，行颈椎MRI检查示：颈髓C3-C6节段中央管扩张，脊髓空洞形成（最大径约0.8cm），遂以“脊髓空洞症（初期）”收入院。

（三）既往史与个人史

既往史：无高血压、糖尿病、颈椎病病史，无外伤或手术史。

个人史：长期伏案工作，每日使用电脑时长≥10小时；喜食辛辣，运动量少；吸烟史5年，每日约10支。

家族史：无神经系统疾病家族史。

（四）入院评估

身体评估

生命体征：体温36.5℃，脉搏78次/分，呼吸18次/分，血压120/80mmHg。

神经系统：双上肢痛觉、触觉减退（右手VAS评分4分），右手握力4级（正常5级），四肢肌力、肌张力正常，病理征未引出。

日常生活能力（ADL）评分：85分（轻度依赖，主要受限为书写、穿衣）。

心