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脊椎损伤致高位截瘫患者的个案护理

一、病例概况

患者李某，男性，45岁，建筑工人。2025年8月15日因高空坠落导致颈椎C5-C6椎体骨折伴脊髓损伤，急诊行颈椎前路减压植骨融合内固定术。术后诊断为高位截瘫（四肢瘫），损伤平面以下感觉、运动功能完全丧失，二便失禁。患者既往体健，无慢性病史，育有一子，家庭经济状况中等。

二、护理评估

（一）生理功能评估

神经功能：损伤平面位于C5，表现为：

运动功能：三角肌、肱二头肌肌力3级，其余上肢及双下肢肌力0级。

感觉功能：损伤平面以下痛觉、温觉、触觉完全消失。

反射功能：病理征阳性（Babinski征、Chaddock征），腱反射亢进。

呼吸功能：

因肋间肌麻痹，主要依赖膈肌呼吸，呼吸浅快，频率28次/分，血氧饱和度（SpO?）波动在92%-95%（未吸氧）。

咳嗽无力，痰液黏稠，难以自行咳出。

循环功能：

体位性低血压风险高，仰卧位血压110/70mmHg，坐位时血压降至85/55mmHg。

心率偏快，约100次/分。

排泄功能：

排尿：神经源性膀胱，尿潴留，需留置导尿管。

排便：神经源性肠，便秘，需人工辅助排便。

营养状况：

患者因创伤应激及活动受限，食欲差，进食量少。

实验室检查：血清白蛋白32g/L（轻度营养不良），血红蛋白110g/L。

皮肤状况：

骶尾部、足跟部皮肤完整，但因长期卧床，存在压疮高危风险（Braden评分10分）。

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