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拔牙手术知情同意书

患者基本信息

姓名：__________性别：__________年龄：__________病历号：__________联系方式：__________（仅用于术后随访）

一、手术背景与必要性说明

经口腔颌面外科医师系统检查及辅助检查（包括但不限于口腔全景片/CT、血常规、凝血功能等），结合您的主诉及病史，目前明确诊断为：__________（如“右下第三磨牙阻生并慢性冠周炎”“左上第一磨牙残根伴根尖周脓肿”等具体诊断）。

根据口腔医学诊疗规范及《临床口腔外科学》（第4版）相关指南，该患牙已无法通过根管治疗、修复等保守治疗保留，具体表现为：__________（如“牙体组织严重缺损至龈下3mm，无法行冠延长术及桩核冠修复”“反复肿痛1年余，经3次抗炎治疗仍反复发作，影像学显示根尖周骨破坏范围超过根长1/2”“阻生牙与邻牙间食物嵌塞导致邻牙远中龋坏，且预计继续保留可能加重邻牙损伤”等）。

若不及时拔除该患牙，可能导致以下不良后果：①感染持续扩散，引发颌面部间隙感染（如咬肌间隙、颊间隙）；②长期慢性炎症刺激可能诱发牙槽骨吸收，影响后续种植或义齿修复；③阻生牙顶压邻牙牙根，导致邻牙松动或牙根吸收；④残根/残冠边缘锐利，反复摩擦颊黏膜或舌体，存在长期刺激引发黏膜病损风险。

基于上述评估，经科室讨论并结合您的个体情况（如年