脾脏破裂护理诊断及个案.docVIP

腹部闭合性损伤致脾脏破裂患者个案护理

一、病例介绍

患者男性，38岁，因“车祸致左上腹疼痛伴头晕2小时”于2025年10月15日急诊入院。患者2小时前骑摩托车与汽车相撞，摔倒后左上腹撞击地面，当即出现左上腹持续性剧烈疼痛，伴恶心、头晕、乏力，无呕吐、意识障碍。由急救车送入我院，入院时神志清楚，面色苍白，四肢湿冷，血压85/55mmHg，心率120次/分，呼吸22次/分。左上腹压痛明显，伴反跳痛及肌紧张，移动性浊音阳性。急诊腹部CT提示：脾脏体积增大，实质内见多发不规则低密度影，边界不清，脾周及腹腔内见大量液性低密度影，考虑脾脏破裂伴腹腔内出血。血常规示：血红蛋白82g/L，红细胞计数2.8×1012/L，血小板计数156×10?/L。

二、护理诊断及依据

（一）体液不足与脾脏破裂致腹腔内大量出血有关

依据：患者入院时血压85/55mmHg（休克血压），心率120次/分（心动过速），面色苍白、四肢湿冷（末梢循环障碍），血红蛋白82g/L（中度贫血），腹部CT提示腹腔内大量液性低密度影（出血征象）。

（二）疼痛与脾脏破裂及手术创伤有关

依据：患者主诉左上腹持续性剧烈疼痛，疼痛评分（NRS）8分，查体左上腹压痛、反跳痛及肌紧张（腹膜刺激征）。

（三）焦虑/恐惧与突发意外事故、担心病情及手术预后有关

依据：患者入院时表情紧张，反复询问“我会不会有生命危险”“手术风险大吗”，家属情绪焦