心梗的术后护理个案.docVIP

急性心肌梗死PCI术后护理个案

一、病例基本信息

患者姓名：张先生

性别：男

年龄：58岁

住院号：20250415008

入院时间：2025年4月15日

主诉：持续性胸骨后压榨性疼痛4小时，伴大汗、濒死感。

既往史：高血压病史10年，血压最高达180/110mmHg，规律服用硝苯地平缓释片；2型糖尿病史5年，口服二甲双胍控制血糖。

诊断：急性ST段抬高型心肌梗死（广泛前壁）、高血压病3级（很高危）、2型糖尿病。

治疗方案：急诊经皮冠状动脉介入治疗（PCI），于前降支植入药物洗脱支架1枚。

二、术后护理评估

（一）生理功能评估

生命体征

体温：36.8℃

心率：78次/分

呼吸：18次/分

血压：130/85mmHg

血氧饱和度：98%（未吸氧状态）

疼痛评估

术后胸痛完全缓解，VAS评分0分。

穿刺部位（右侧桡动脉）轻微胀痛，VAS评分2分。

心血管系统

心电图：窦性心律，V1-V4导联ST段回落至基线。

心肌酶谱：肌酸激酶同工酶（CK-MB）峰值120ng/mL，术后24小时降至45ng/mL。

心功能：左心室射血分数（LVEF）55%，无明显心力衰竭表现。

其他系统

血糖：空腹血糖7.2mmol/L，餐后2小时血糖10.5mmol/L。

肾功能：血肌酐85μmol/L，估算肾小球滤过率（eGFR）92mL/min/1.73m2。

（二）心理社会评估

情绪状态：患者因突发心梗产生焦虑情绪，担心疾病复发及预后，汉密尔顿焦虑量表（HAMA）评分12分（轻度焦虑）。

家庭支持：配偶及子女陪伴，经济状况良好，能承担治疗费用。

健康认知：对心梗病因及术后注意事项了解不足，存在吸烟史（20年，每日10支）。

三、护理问题与护理目标

（一）主要护理问题

潜在并发症：支架内血栓形成、穿刺部位出血/血肿、心源性休克。

焦虑：与担心疾病预后及生活方式改变有关。

知识缺乏：缺乏心梗术后康复及二级预防知识。

血糖控制不佳：与糖尿病病史及应激状态有关。

（二）护理目标

患者住院期间无支架内血栓、严重出血等并发症发生。

患者焦虑情绪缓解，HAMA评分降至7分以下。

患者能掌握心梗术后康复及二级预防知识，遵医嘱进行生活方式调整。

患者血糖控制在目标范围（空腹血糖＜7.0mmol/L，餐后2小时血糖＜10.0mmol/L）。

四、护理措施

（一）病情监测与并发症预防

心血管系统监测

持续心电监护72小时，密切观察心率、心律变化，每小时记录1次生命体征。

每日复查心电图，观察ST-T段变化，评估心肌缺血改善情况。

术后24小时、48小时、72小时复查心肌酶谱，动态监测心肌损伤恢复情况。

严格遵医嘱使用双联抗血小板药物（阿司匹林+替格瑞洛），观察有无牙龈出血、黑便等出血倾向。

穿刺部位护理

右侧桡动脉穿刺处使用压迫器固定，每2小时放松1次（每次放松1圈），术后6小时解除压迫器。

观察穿刺部位有无渗血、血肿、肿胀，触摸桡动脉搏动是否正常，每小时记录1次。

指导患者避免术侧手臂过度弯曲、提重物，保持穿刺部位清洁干燥。

血糖管理

每日监测空腹及三餐后2小时血糖，根据血糖结果调整胰岛素用量（皮下注射门冬胰岛素30，早12U、晚10U）。

饮食指导：控制碳水化合物摄入，每日主食量250-300g，避免高糖食物，多食用蔬菜、优质蛋白（如鱼、瘦肉）。

（二）心理护理

情绪疏导

每日与患者沟通30分钟，倾听其内心感受，解释心梗治疗及康复过程，增强治疗信心。

介绍成功康复案例，邀请同病房术后恢复良好的患者分享经验。

指导患者进行深呼吸、渐进式肌肉放松训练，每日2次，每次15分钟。

家庭支持

鼓励家属参与护理过程，给予患者情感支持，共同制定康复计划。

（三）健康教育

疾病知识教育

讲解心梗的病因（动脉粥样硬化、高血压、糖尿病、吸烟等），强调危险因素控制的重要性。

说明PCI治疗的目的及术后双联抗血小板药物的必要性，告知不可自行停药。

生活方式指导

戒烟：明确告知吸烟对心血管的危害，协助制定戒烟计划，必要时推荐戒烟门诊。

饮食：低盐（每日＜5g）、低脂（每日脂肪摄入＜总热量的25%）、低糖饮食，增加膳食纤维摄入。

运动：术后第2天开始床边活动，逐渐过渡到室内步行（每日3次，每次10分钟）；出院后遵医嘱进行有氧运动（如快走、慢跑），每周5次，每次30分钟。

体重管理：目标体重指数（BMI）控制在18.5-23.9kg/m2，指导患者记录体重变化。

用药指导

发放“药物服用清单”，详细说明每种药物的作用、剂量、服用时间及不良反应：

阿司匹林：100mg/日，长期服用，可能引起胃肠道不适，建议饭后服用。

替格瑞洛：90mg/次，每日2次，服用12个月，注意有无呼吸困难、出血等副作用。

硝苯地平缓释片：20mg/次，每日2次，监测血压变化。

二甲双胍：0.5g/次，每日3次，餐中服用，避