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一例冠心病术后护理个案

一、病例介绍

患者男性，68岁，因“反复胸痛3年，加重1周”入院。患者3年前无明显诱因出现胸骨后压榨性疼痛，每次持续3-5分钟，休息或含服硝酸甘油后可缓解，未规律治疗。1周前胸痛发作频繁，每日2-3次，持续时间延长至10分钟左右，伴出汗、乏力，遂来我院就诊。入院查体：体温36.5℃，脉搏78次/分，呼吸18次/分，血压130/80mmHg，神志清楚，精神可，双肺呼吸音清，未闻及干湿啰音，心率78次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及杂音，腹软，无压痛及反跳痛，双下肢无水肿。心电图示：V1-V4导联ST段压低0.1-0.2mV，T波倒置。心肌酶谱：肌酸激酶同工酶（CK-MB）15ng/ml，肌红蛋白（Myo）80ng/ml，肌钙蛋白I（cTnI）0.05ng/ml。冠状动脉造影示：左前降支近段狭窄90%，回旋支中段狭窄70%，右冠状动脉近段狭窄60%。诊断为“冠状动脉粥样硬化性心脏病，不稳定型心绞痛”，于入院后第3天在全麻下行冠状动脉旁路移植术（CABG），手术过程顺利，术后转入心脏重症监护室（CCU）。

二、护理评估

（一）生理评估

生命体征：术后返回CCU时，体温36.8℃，脉搏85次/分，呼吸20次/分，血压125/75mmHg，血氧饱和度98%（鼻导管吸氧3L/min）。

循环系统：心电监护示窦性心律，律齐，各导联ST-T段无明显异常。桡动脉搏动有力，双下肢足背动脉搏动对称。

呼吸系统：患者自主呼吸平稳，双肺呼吸音清，未闻及干湿啰音。

神经系统：神志清楚，精神可，能正确回答问题，双侧瞳孔等大等圆，直径约3mm，对光反射灵敏。

消化系统：术后禁食，胃肠减压通畅，引出少量淡黄色胃液。

泌尿系统：留置导尿管通畅，尿液颜色淡黄，尿量约50ml/h。

伤口及引流：胸部正中切口敷料干燥，无渗血渗液。纵隔引流管及心包引流管通畅，引出少量淡红色血性液体。

（二）心理评估

患者因手术创伤及对疾病预后的担忧，出现焦虑、紧张情绪，表现为睡眠差、食欲减退、对治疗护理配合度不高。

（三）社会评估

患者家属对其病情较为关心，能积极配合治疗护理，但缺乏冠心病术后康复知识。

三、护理问题

疼痛：与手术创伤、管道刺激有关。

焦虑：与担心疾病预后、环境陌生有关。

有感染的风险：与手术创伤、机体抵抗力下降有关。

活动无耐力：与手术创伤、心功能不全有关。

知识缺乏：与缺乏冠心病术后康复知识有关。

四、护理措施

（一）疼痛护理

评估疼痛程度：采用数字评分法（NRS）评估患者疼痛程度，术后第1天疼痛评分为6分，术后第2天为4分，术后第3天为2分。

缓解疼痛措施：

药物止痛：遵医嘱给予吗啡5mg静脉注射，每4小时一次，必要时追加。

非药物止痛：指导患者进行深呼吸、放松训练，转移注意力，如听音乐、看电视等。

体位护理：协助患者取舒适体位，避免压迫伤口。

管道护理：妥善固定引流管，避免牵拉引起疼痛。

（二）心理护理

建立良好的护患关系：主动与患者沟通，耐心倾听其诉求，给予心理支持。

解释病情及治疗护理方案：向患者及家属详细解释手术过程、术后注意事项及康复计划，减轻其焦虑情绪。

鼓励家属参与：鼓励家属多陪伴患者，给予情感支持。

提供舒适的环境：保持CCU环境安静、整洁，温度适宜，避免强光刺激。

（三）感染预防护理

严格无菌操作：在进行各项护理操作时，严格遵守无菌原则，如换药、导尿等。

保持伤口清洁干燥：每日观察伤口情况，如发现敷料渗血渗液及时更换。

加强呼吸道管理：指导患者有效咳嗽、咳痰，定时翻身拍背，必要时给予雾化吸入，预防肺部感染。

合理使用抗生素：遵医嘱给予抗生素治疗，观察药物疗效及不良反应。

加强营养支持：术后第2天开始给予肠内营养支持，逐渐过渡到正常饮食，增强机体抵抗力。

（四）活动指导

早期活动：术后第1天，协助患者在床上进行翻身、四肢活动，如屈伸膝关节、踝关节等。术后第2天，协助患者坐起，床边站立。术后第3天，协助患者在室内行走。

活动强度：根据患者的耐受情况，逐渐增加活动量，避免过度劳累。

活动时观察：活动过程中密切观察患者的生命体征、面色、有无胸闷、气促等不适症状，如有异常及时停止活动。

（五）康复指导

饮食指导：指导患者进食低盐、低脂、高蛋白、高维生素饮食，如新鲜蔬菜、水果、瘦肉、鱼类等，避免辛辣刺激性食物。

用药指导：向患者及家属详细介绍术后用药的名称、剂量、用法、作用及不良反应，如阿司匹林、氯吡格雷、他汀类药物等，指导其按时服药。

生活方式指导：指导患者戒烟限酒，保持规律的作息时间，避免熬夜。

定期复查：告知患者术后定期复查的重要性，如心电图、心脏超声、血常规、生化等，如有不适及时就诊。

五、护理效果评价

（一）生理指标改善

生命体征：术后第3天，患者体温36.5℃，脉搏75次/分，呼吸18次/分，血压120/70mmHg，血氧饱