强直脊柱炎护理个案.docVIP

强直性脊柱炎合并髋关节受累患者的个案护理

一、病例介绍

患者基本信息：

姓名：张某

年龄：28岁

性别：男

诊断：强直性脊柱炎（AS）合并双侧髋关节受累（改良纽约标准）。

主诉：腰背部疼痛伴晨僵5年，加重伴双侧髋关节疼痛、活动受限1年。

现病史：患者5年前无明显诱因出现腰背部疼痛，夜间及晨起时明显，活动后可缓解，未予重视。1年前疼痛加重，伴双侧髋关节疼痛，行走及上下楼梯困难，晨僵时间延长至2小时以上。外院查HLA-B27阳性，骶髂关节MRI示双侧骶髂关节炎症、骨髓水肿（改良纽约标准Ⅲ级），髋关节MRI示双侧股骨头骨髓水肿、关节间隙轻度狭窄。

既往史：无特殊。

家族史：父亲患有强直性脊柱炎。

入院评估：

疼痛评分：腰背部疼痛VAS评分7分，髋关节疼痛8分。

关节活动度：腰椎前屈30°（正常90°），后伸10°（正常30°），侧屈左右各15°（正常30°）；髋关节屈曲左右各80°（正常120°），外展左右各20°（正常45°）。

功能状态：Bath强直性脊柱炎疾病活动指数（BASDAI）评分6.5分（中重度活动期），Bath强直性脊柱炎功能指数（BASFI）评分7.0分（严重功能受限）。

实验室检查：血沉（ESR）35mm/h，C反应蛋白（CRP）28mg/L，均高于正常。

二、护理问题

疼痛：与炎症反应、关节结构破坏及肌肉痉挛有关。

躯体活动障碍：与关节疼痛、僵硬及活动受限有关。

焦虑/抑郁：与疾病慢性进展、功能受限及对未来的担忧有关。

知识缺乏：缺乏疾病自我管理、康复锻炼及药物治疗相关知识。

潜在并发症：如骨质疏松、脊柱骨折、药物不良反应（如生物制剂的感染风险）。

三、护理措施

（一）疼痛管理

药物护理：

非甾体抗炎药（NSAIDs）：遵医嘱给予塞来昔布200mgbid，观察药物疗效及胃肠道反应（如腹痛、黑便）。

生物制剂：患者入院后启动阿达木单抗治疗（40mg皮下注射，每2周1次），指导患者及家属正确注射方法，观察注射部位反应（如红肿、皮疹）及感染迹象（如发热、咳嗽）。

辅助用药：夜间疼痛明显时，遵医嘱给予肌肉松弛剂（如乙哌立松）缓解肌肉痉挛。

非药物镇痛：

物理因子治疗：每日给予腰背部及髋关节部位的温热疗法（如红外线照射、蜡疗）20分钟，促进局部血液循环，缓解疼痛。

姿势管理：指导患者保持脊柱中立位，避免长时间弯腰、驼背或久坐。睡眠时使用硬板床，仰卧位时可在膝下垫薄枕，侧卧位时在两腿间夹软枕，减轻脊柱及髋关节压力。

放松训练：每日进行深呼吸、渐进性肌肉放松训练，每次15-20分钟，缓解焦虑情绪，间接减轻疼痛感知。

（二）躯体活动障碍护理

康复锻炼计划：

急性期（疾病活动期）：以床上被动及主动辅助锻炼为主，避免剧烈运动。

脊柱伸展训练：仰卧位，双手置于身体两侧，缓慢抬起头部及肩部，维持5秒后放松，重复10次，每日2组。

髋关节被动活动：由护士或家属协助进行髋关节屈曲、外展、内收及旋转运动，每个动作缓慢进行，以患者耐受为度，每日2次，每次10分钟。

缓解期（疾病稳定期）：逐渐增加主动锻炼强度，重点改善关节活动度及肌肉力量。

脊柱灵活性训练：进行猫式伸展（四肢着地，缓慢弓背、塌腰交替）、靠墙站立（背部、臀部、足跟贴墙，头部后仰触墙）等，每日2组，每组10次。

髋关节力量训练：进行直腿抬高（仰卧位，伸直下肢缓慢抬高30°，维持5秒）、侧抬腿（侧卧位，缓慢抬起上方下肢）等，每日2组，每组15次。

有氧运动：病情稳定后，鼓励患者进行游泳、骑自行车等低冲击有氧运动，每周3-5次，每次30分钟，增强心肺功能及肌肉耐力。

辅助器具使用：

行走时使用助行器或手杖，减轻髋关节负重。

坐立时使用高靠背椅，避免弯腰。

日常生活中使用长柄工具（如长柄鞋拔、取物器），减少弯腰动作。

（三）心理护理

心理评估：采用焦虑自评量表（SAS）及抑郁自评量表（SDS）评估患者心理状态，结果显示SAS评分60分（中度焦虑），SDS评分58分（轻度抑郁）。

心理干预：

认知行为疗法：与患者共同分析疾病认知误区，纠正“疾病无法控制”“功能永久丧失”等负性思维，帮助其建立“积极治疗可有效控制病情”的信念。

支持性心理治疗：每日与患者沟通，倾听其感受，给予情感支持，鼓励其表达内心担忧。

社会支持：鼓励家属及朋友多陪伴患者，参与患者的康复过程，增强其归属感。

放松疗法：指导患者进行冥想、正念训练，每日1次，每次20分钟，缓解焦虑情绪。

（四）健康教育

疾病知识教育：

向患者讲解强直性脊柱炎的病因、病理机制、临床表现及治疗目标（控制炎症、缓解症状、延缓进展、保护功能）。

强调早期诊断、规范治疗的重要性，避免因延误治疗导致脊柱强直、关节畸形。

药物知识教育：

详细说明所用药物（如NSAIDs、生物制剂）的作用机制、用法用量、常见不良反应（如胃肠道不适、感染风险）及注意事项。