心脏问题家庭护理个案.docVIP

冠心病合并心力衰竭患者家庭护理个案

一、病例介绍

患者基本信息：

姓名：李建国

性别：男

年龄：68岁

诊断：冠心病、慢性心力衰竭（心功能III级）、高血压3级（极高危）

既往史：高血压病史20年，规律服用降压药；2型糖尿病病史15年，血糖控制不佳；吸烟史40年，已戒烟5年。

现病史：患者因“反复胸闷、气促3年，加重伴双下肢水肿1周”入院。入院时查体：血压160/95mmHg，心率98次/分，呼吸22次/分，双肺底可闻及湿啰音，双下肢中度凹陷性水肿。实验室检查：BNP（脑钠肽）1200pg/ml（正常100pg/ml），血肌酐130μmol/L（正常44-106μmol/L），空腹血糖8.5mmol/L（正常3.9-6.1mmol/L）。心脏超声提示：左心室射血分数（LVEF）35%（正常50%），左心室扩大。

治疗方案：

药物治疗：阿司匹林肠溶片（抗血小板）、阿托伐他汀钙片（调脂稳定斑块）、美托洛尔缓释片（β受体阻滞剂，控制心率）、培哚普利片（ACEI类药物，改善心室重构）、呋塞米片（利尿剂，减轻水肿）、螺内酯片（醛固酮受体拮抗剂，保钾利尿）、胰岛素（控制血糖）。

非药物治疗：低盐低脂糖尿病饮食，卧床休息，限制液体入量（每日1500ml），监测体重、血压、心率、血糖。

二、家庭护理评估

（一）生理功能评估

心血管系统：患者日常活动（如步行50米、上1层楼）后即出现胸闷、气促，休息