胆囊摘除术后护理个案.docVIP

胆囊摘除术后患者的个案护理报告

一、病例介绍

患者张女士，45岁，因“反复右上腹疼痛3年，加重1周”入院。患者3年前无明显诱因出现右上腹隐痛，进食油腻食物后加重，偶伴恶心、呕吐，未予重视。1周前疼痛加剧，呈持续性绞痛，向右肩背部放射，伴发热（体温最高38.5℃），遂至我院急诊就诊。

入院检查：

体格检查：右上腹压痛明显，Murphy征阳性。

实验室检查：白细胞计数12.5×10?/L，中性粒细胞比例85%；肝功能示总胆红素32μmol/L，直接胆红素18μmol/L。

影像学检查：腹部超声提示“胆囊结石伴胆囊炎，胆囊壁增厚（约0.8cm）”，CT进一步证实胆囊增大、周围渗出。

诊断：慢性胆囊炎急性发作、胆囊结石。

治疗方案：完善术前检查后，于入院第3天在全麻下行腹腔镜胆囊切除术（LC），手术过程顺利，术后安返病房。

二、术后护理评估

（一）生理功能评估

生命体征：术后返回病房时，体温37.8℃，脉搏88次/分，呼吸20次/分，血压125/75mmHg；术后6小时体温升至38.2℃，考虑为吸收热。

伤口情况：腹部可见4个0.5-1cm的穿刺孔，敷料干燥，无渗血渗液；脐部穿刺孔稍红肿，触痛（+）。

疼痛评估：采用**数字评分法（NRS）**评估，术后2小时疼痛评分为6分（中度疼痛），主要集中在右上腹及穿刺孔周围。

胃肠道功能：术后6小时仍未排气，肠鸣音减弱（1次/分），无腹胀、恶心呕吐