手术后病人中药封包护理个案.docVIP

一例腰椎间盘突出症术后患者的中药封包护理个案

一、病例介绍

患者男性，58岁，因“反复腰痛伴左下肢放射痛10年，加重1周”于2025年10月8日入院。患者10年前无明显诱因出现腰痛，伴左下肢麻木、疼痛，曾多次行针灸、推拿等保守治疗，症状时好时坏。1周前劳累后症状加重，腰部活动受限，左下肢疼痛剧烈，行走困难，遂来我院就诊。腰椎MRI检查提示：L4/5椎间盘向左后方突出，压迫左侧神经根。入院诊断为“腰椎间盘突出症（L4/5）”，于2025年10月10日在全麻下行“腰椎间盘突出症髓核摘除术+椎间融合术”。术后患者返回病房，生命体征平稳，伤口敷料干燥，引流管通畅，引出淡红色液体约50ml。

二、护理评估

（一）生理评估

疼痛评估：采用数字评分法（NRS）评估患者术后疼痛情况，患者腰部伤口疼痛评分为6分，左下肢仍有轻微麻木感。

伤口情况：伤口位于腰背部正中，长约8cm，敷料干燥，无渗血、渗液，周围皮肤无红肿、发热。

肢体功能：患者双下肢感觉、运动功能正常，左下肢直腿抬高试验（-）。

生命体征：体温36.8℃，脉搏78次/分，呼吸18次/分，血压130/80mmHg。

（二）心理评估

患者因术后疼痛及担心预后，存在焦虑情绪，情绪评分（SAS）为55分，属于轻度焦虑。

（三）社会评估

患者为退休教师，家庭支持系统良好，配偶及子女均能给予关心和照顾。

三、护理问题

疼痛：与手术创伤、神经受压有关。