肛瘘感染护理个案.docVIP

复杂性肛瘘合并肛周脓肿感染个案护理报告

一、病例资料

患者基本信息：

姓名：李某

性别：男

年龄：42岁

职业：货车司机

入院日期：2025年10月15日

主诉：肛周反复肿痛、流脓3年，加重伴发热1周。

现病史：患者3年前无明显诱因出现肛周肿痛，自行破溃后流出少量脓性分泌物，症状缓解。此后症状反复发作，每因劳累、饮酒或进食辛辣食物后加重。1周前，患者因长途驾驶后出现肛周剧烈疼痛，伴发热（最高体温38.8℃），局部红肿范围扩大，自行使用“红霉素软膏”无效，遂来我院就诊。

既往史：否认糖尿病、高血压、心脏病等慢性病史，否认结核、肝炎等传染病史，无手术及外伤史。

个人史：长期吸烟（20支/日×20年），饮酒史（白酒约250ml/日×15年），饮食偏好辛辣油腻。

专科检查：

视诊：肛周右侧可见一约5cm×4cm的红肿区域，中心皮肤破溃，有黄色脓性分泌物溢出，周围皮肤潮红、水肿，触痛明显。

指诊：直肠右侧壁可触及一质硬条索状肿块，通向肛缘外口，挤压时有脓性分泌物自外口溢出，肛门括约肌功能正常。

肛门镜检查：直肠黏膜充血，齿状线处可见多个凹陷性内口，部分内口有脓性分泌物附着。

辅助检查：

血常规：白细胞计数15.6×10^9/L，中性粒细胞百分比89.2%，提示细菌感染。

肛周超声：肛周右侧可见混合性回声包块，内见液性暗区，范围约6cm×5cm，考虑肛周脓肿形成，内口位于齿状线3点、7点处。