冠心病胸痛胸闷护理个案.docVIP

冠心病急性冠脉综合征合并心功能不全患者胸痛胸闷护理个案

一、病例资料

（一）基本信息

患者男性，68岁，退休教师，因“反复胸痛、胸闷10年，加重伴气促3天”入院。患者有高血压病史15年，血压控制不佳（收缩压波动于150-170mmHg）；2型糖尿病史8年，口服二甲双胍治疗，血糖控制不稳定（空腹血糖7.8-9.2mmol/L）。患者长期吸烟，每日20支，饮酒史30年，已戒断5年。

（二）主诉与现病史

患者10年前开始出现劳累后胸痛、胸闷，休息3-5分钟可缓解，未予重视。3天前无明显诱因出现胸痛、胸闷加重，伴气促、乏力，夜间不能平卧，自行服用硝酸甘油后症状无明显缓解，遂来我院急诊。急诊心电图示：V1-V4导联ST段压低0.2-0.3mV，T波倒置；心肌酶谱：肌酸激酶同工酶（CK-MB）120U/L，肌钙蛋白I（cTnI）1.8ng/mL，提示急性冠脉综合征。

（三）入院诊断

冠状动脉粥样硬化性心脏病：急性非ST段抬高型心肌梗死，心功能Ⅲ级（Killip分级）。

高血压病3级（很高危）。

2型糖尿病。

二、护理评估

（一）生理评估

生命体征：体温36.8℃，脉搏110次/分，呼吸24次/分，血压165/95mmHg，血氧饱和度92%（鼻导管吸氧3L/min）。

症状体征：患者神志清楚，精神萎靡，面色苍白，口唇轻度发绀，双肺底可闻及湿啰音，心界向左下扩大，心率110次/分，律齐，心尖部可闻