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腰椎间盘突出症术后第三周护理个案

一、病例资料

患者基本信息：

姓名：李XX

性别：男

年龄：45岁

职业：办公室职员

入院诊断：腰椎间盘突出症（L4/5节段）

手术方式：腰椎后路椎间盘摘除+椎间融合内固定术

手术日期：2025年11月20日

当前病程：术后第21天（2025年12月11日）

简要病史回顾：

患者因反复腰痛伴右下肢放射痛3年，加重1个月入院。术前MRI提示L4/5椎间盘突出，压迫右侧神经根。患者长期伏案工作，缺乏运动，BMI28（超重）。术后恢复良好，无明显并发症，于术后第7天出院，转入家庭康复阶段。

二、护理评估（术后第三周）

（一）生理功能评估

疼痛评估：

部位：腰部手术区域、右下肢大腿后侧。

性质：腰部为轻微酸胀感，右下肢为间歇性、轻微的“过电样”感觉。

程度：采用NRS（数字评分法）评分，腰部疼痛1-2分，右下肢疼痛0-1分。

诱发因素：长时间站立或坐位超过30分钟后疼痛略有加重，平卧休息后缓解。

神经功能评估：

感觉：右下肢皮肤感觉基本正常，无明显麻木区域。

运动：右下肢直腿抬高试验可达70°，肌力V级（正常），足趾背伸、跖屈力量正常。

反射：右侧膝反射、跟腱反射正常引出。

伤口及皮肤评估：

伤口：手术切口已完全愈合，瘢痕呈淡红色，无红肿、渗液、压痛。

皮肤：骶尾部、足跟等骨突部位皮肤完整，无压疮迹象。

活动能力评估：

翻身：可独立、正确地完成轴线翻身。