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脑梗死治疗期间护理个案

一、病例介绍

患者男性，68岁，因“突发右侧肢体无力伴言语不清2小时”于2025年10月15日急诊入院。患者既往有高血压病史10年，最高血压180/110mmHg，规律服用硝苯地平缓释片控制血压；2型糖尿病史5年，口服二甲双胍治疗，血糖控制情况不详。否认吸烟、饮酒史。入院时体格检查：体温36.5℃，脉搏88次/分，呼吸20次/分，血压160/95mmHg。神志清楚，精神差，右侧鼻唇沟变浅，伸舌右偏，右侧肢体肌力2级，左侧肢体肌力5级，右侧巴氏征阳性。头颅CT检查示左侧基底节区脑梗死。初步诊断为：1.急性脑梗死（左侧基底节区）；2.高血压病3级（很高危）；3.2型糖尿病。

二、治疗方案

患者入院后，立即给予吸氧、心电监护，建立静脉通路。治疗上采用抗血小板聚集（阿司匹林肠溶片）、改善脑循环（银杏叶提取物注射液）、营养神经（甲钴胺注射液）、控制血压（硝苯地平控释片）、调节血糖（胰岛素皮下注射）等综合治疗措施。同时，密切监测患者生命体征、意识状态、肢体活动及血糖、血压变化。

三、护理评估

（一）生理功能评估

神经系统功能：患者右侧肢体肌力2级，存在明显运动障碍；言语不清，表达能力受限；吞咽功能正常，无饮水呛咳。

循环系统功能：血压160/95mmHg，高于正常范围，需加强监测和控制。

呼吸系统功能：呼吸平稳，双肺呼吸音清，无啰音。

消化系统功能：食欲尚可，无恶心、呕吐、腹胀等不适。

泌尿系统功能：排尿正常，无尿频、尿急、尿痛等症状。

皮肤完整性：皮肤完整，无压疮、破损等情况。

（二）心理社会功能评估

患者因突发疾病导致肢体活动障碍和言语不清，担心预后和生活质量，存在焦虑、抑郁情绪。家属对疾病认知不足，表现出紧张和担忧。患者家庭经济状况良好，家属支持度高。

（三）日常生活能力评估

患者日常生活能力明显下降，无法独立完成穿衣、洗漱、进食、如厕等基本生活活动，需要他人协助。

四、护理问题

躯体移动障碍：与脑梗死导致右侧肢体肌力下降有关。

语言沟通障碍：与脑梗死损伤语言中枢有关。

焦虑：与担心疾病预后和生活质量有关。

知识缺乏：与对脑梗死疾病知识及康复护理了解不足有关。

有皮肤完整性受损的危险：与长期卧床、肢体活动障碍有关。

有受伤的危险：与右侧肢体肌力下降、平衡能力差有关。

五、护理目标

患者右侧肢体肌力逐渐恢复，能够独立或在协助下进行日常活动。

患者语言表达能力逐渐改善，能够进行简单的交流。

患者焦虑情绪减轻，能够积极配合治疗和护理。

患者及家属掌握脑梗死疾病知识及康复护理方法。

患者皮肤保持完整，无压疮发生。

患者住院期间无受伤事件发生。

六、护理措施

（一）躯体移动障碍的护理

体位护理：患者卧床期间，保持正确的体位，定时翻身（每2小时1次），预防压疮和关节挛缩。仰卧位时，在患者右侧肩部、臀部、下肢下方垫软枕，使肢体处于功能位；侧卧位时，避免压迫患侧肢体，在背部、腰部、腿部放置软枕支撑。

肢体功能锻炼：

早期被动锻炼：在患者病情稳定后（一般发病后24-48小时），协助患者进行右侧肢体的被动活动，包括关节屈伸、旋转、按摩等，每个关节活动3-5次，每日2-3次，每次15-20分钟。活动时动作轻柔，避免过度用力，防止关节损伤。

主动锻炼：当患者右侧肢体肌力有所恢复时，指导患者进行主动锻炼，如握拳、伸指、抬腿、翻身等。根据患者肌力恢复情况，逐渐增加锻炼强度和时间。

辅助器械锻炼：使用助行器、拐杖等辅助器械，帮助患者进行站立、行走训练。训练时注意保护患者，防止跌倒。

康复训练指导：向患者及家属讲解康复训练的重要性和方法，鼓励患者积极参与训练。定期评估患者康复训练效果，调整训练计划。

（二）语言沟通障碍的护理

沟通方式指导：与患者沟通时，使用简单、易懂的语言，语速缓慢，给予患者足够的时间表达。鼓励患者用手势、表情、书写等方式进行交流。

语言训练：根据患者语言障碍类型，制定个性化的语言训练计划。对于运动性失语患者，从简单的发音、单词开始训练，逐渐过渡到短语、句子；对于感觉性失语患者，多与患者进行对话，引导患者理解语言含义。每日训练3-4次，每次15-20分钟。

心理支持：鼓励患者克服自卑心理，积极参与语言训练。及时肯定患者的进步，增强其信心。

（三）焦虑的护理

心理支持：关心、安慰患者，耐心倾听其诉求，鼓励患者表达内心感受。向患者及家属讲解脑梗死疾病的相关知识、治疗方案和康复护理方法，使其了解疾病的预后和注意事项，减轻焦虑情绪。

放松训练：指导患者进行深呼吸、渐进性肌肉松弛等放松训练，缓解紧张情绪。

环境调整：保持病房安静、整洁、舒适，为患者创造良好的休息环境。

（四）知识缺乏的护理

疾病知识教育：向患者及家属讲解脑梗死的病因、临床表现、治疗方法和预后等知识，使其对疾病有全面的认识。

康复护理知识教育：指导患者及家属掌握