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疤痕松解术后护理查房记录

一、查房基本信息

查房时间：2025年12月26日15:00

查房地点：外科病房3床

患者信息：李XX，男，32岁，住院号：2025XXXX

主查护士：张护士（责任护士）

参与人员：护士长王XX、护士赵XX、实习护士刘XX、康复师陈XX

查房主题：疤痕松解术后伤口愈合与功能康复护理

二、患者病情概述

患者因右肘部烧伤后疤痕挛缩10年，于2025年12月20日在全麻下行“右肘部疤痕松解+Z字成形术”。术后第6天，生命体征平稳（体温36.8℃，脉搏78次/分，呼吸18次/分，血压120/80mmHg），神志清楚，精神状态良好。伤口敷料干燥，无渗血渗液，局部皮肤温度正常，无红肿热痛。患肢肘关节主动活动范围为0°~90°，被动活动范围为0°~110°，末梢血运良好，感觉正常。患者自述伤口轻微疼痛（VAS评分2分），夜间睡眠良好，饮食正常，二便通畅。

三、护理评估

（一）伤口评估

伤口类型：清洁-污染伤口（术后缝合伤口）

伤口部位：右肘部

伤口外观：伤口边缘整齐，皮肤颜色红润，无明显肿胀，缝线在位，无松动或断裂。

分泌物：无明显分泌物，敷料干燥。

愈合情况：伤口处于炎症消退期，肉芽组织开始生长，预计术后10~14天拆线。

（二）疼痛评估

疼痛部位：右肘部伤口及周围

疼痛性质：针刺样疼痛，活动时加重

疼痛评分：VAS评分2分（轻度疼痛）

缓解方式：口服布洛芬缓释胶囊（0.3g，bid）后疼痛可缓解。

（三）功能评估

关节活动度：

主动活动：肘关节屈曲0°~90°，伸展0°（正常范围：屈曲0°~150°，伸展0°）

被动活动：肘关节屈曲0°~110°，伸展0°

肌力：右上肢肌力4级（正常肌力5级）

日常生活活动能力：

进食：可自行用左手进食

穿衣：需他人协助穿脱右上肢衣物

洗漱：可自行完成，但右上肢活动受限

如厕：可自行完成，但需注意保护伤口

（四）心理社会评估

患者对术后恢复情况较为关注，担心疤痕再次挛缩影响功能，存在轻度焦虑。家属支持良好，能积极配合护理工作。

四、护理问题及护理措施

（一）主要护理问题

伤口愈合不良风险：与手术创伤、局部血液循环、感染等因素有关。

疼痛：与手术创伤、组织水肿、活动牵拉等因素有关。

关节活动受限：与疤痕挛缩、疼痛、术后制动等因素有关。

焦虑：与担心术后恢复效果、功能障碍等因素有关。

（二）护理措施

1.伤口护理

保持伤口清洁干燥：每日观察伤口敷料情况，如有渗血渗液及时更换。换药时严格无菌操作，用生理盐水清洁伤口，碘伏消毒周围皮肤，覆盖无菌敷料。

促进血液循环：指导患者抬高患肢（高于心脏水平），促进静脉回流，减轻肿胀。每日进行患肢向心性按摩，每次10~15分钟，每日2次。

预防感染：监测体温变化，观察伤口有无红肿热痛及分泌物。遵医嘱使用抗生素（头孢呋辛钠1.5g，ivgtt，bid），共3天。

2.疼痛护理

药物止痛：遵医嘱按时给予止痛药，观察药物疗效及不良反应。

非药物止痛：指导患者采用放松疗法（如深呼吸、听音乐）、分散注意力等方法缓解疼痛。避免患肢过度活动，必要时使用支具固定。

体位护理：协助患者采取舒适体位，避免压迫伤口。

3.功能康复护理

早期活动：术后第1天开始指导患者进行患肢肌肉等长收缩训练（如握拳、松拳），每次10~15分钟，每日3次。术后第3天开始进行肘关节被动活动训练，由康复师或护士协助，逐渐增加活动范围，避免过度牵拉伤口。

主动训练：术后第5天开始指导患者进行肘关节主动活动训练，如屈伸、旋转等，每日3次，每次10~15分钟。根据患者耐受情况逐渐增加活动强度和频率。

康复器械辅助：必要时使用肘关节康复训练器（CPM机）进行被动活动训练，每日1~2次，每次30分钟，逐渐增加活动角度。

4.心理护理

心理支持：与患者及家属沟通，讲解术后恢复过程及注意事项，增强其信心。鼓励患者表达内心感受，及时给予心理疏导。

成功案例分享：向患者介绍类似病例的恢复情况，减轻其焦虑情绪。

5.健康教育

饮食指导：指导患者进食高蛋白、高维生素、易消化的食物，如鸡蛋、牛奶、瘦肉、新鲜蔬菜水果等，促进伤口愈合。避免辛辣刺激性食物。

活动指导：告知患者术后避免剧烈运动，防止伤口裂开。逐渐增加活动量，避免过度劳累。

疤痕护理：拆线后指导患者使用硅酮凝胶等抗疤痕药物，每日2次，坚持使用3~6个月。避免阳光直射伤口，防止色素沉着。

定期复查：告知患者出院后1周、2周、1个月、3个月复查，如有伤口红肿、疼痛加剧、关节活动受限等情况及时就诊。

五、讨论与指导

（一）康复训练的重要性

疤痕松解术后的康复训练是预防疤痕再次挛缩、恢复关节功能的关键。早期进行被动活动和主动活动训练，可以促进局部血液循环，减轻组织水肿，防止肌肉萎缩和关节僵硬。康复训练应遵循循序渐进的原则，根据患者耐受情况逐渐增加活动强