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肺癌根治术后护理个案报告

一、患者基本信息

姓名：李某

性别：男

年龄：62岁

婚姻状况：已婚

文化程度：高中

职业：退休工人

入院日期：2025年10月12日

手术日期：2025年10月15日

出院日期：2025年10月26日

联系方式：（患者及家属拒绝提供，沟通以病房探视为主）

二、病情摘要

（一）主诉

反复咳嗽伴痰中带血3个月，加重1周。

（二）现病史

患者3个月前无明显诱因出现阵发性干咳，偶有白色黏痰，痰中带少量鲜红色血丝，无胸痛、气促、发热等症状。自行服用“止咳糖浆”后症状无缓解，1周前咳嗽频率增加，每日咳嗽10-15次，痰中血量增多（每日约5-10ml），遂至当地医院就诊。胸部CT示：右肺上叶占位性病变（大小约3.5cm×2.8cm），考虑肺癌可能，纵隔淋巴结无明显肿大。进一步行纤维支气管镜检查+病理活检，结果提示：右肺上叶鳞状细胞癌（Ⅰ级）。为求手术治疗转入我院胸外科。

（三）既往史

高血压病史10年，规律服用“硝苯地平缓释片（20mgqd）”，血压控制在130-140/80-90mmHg；否认糖尿病、冠心病、慢性支气管炎等病史；否认药物过敏史；吸烟史40年，每日20支，已戒烟1个月。

（四）手术情况

2025年10月15日在全麻下行右肺上叶切除术+纵隔淋巴结清扫术，手术过程顺利，术中出血约200ml，未输血。术后安返病房，带回胸腔闭式引流管1根（右胸，接水封瓶）、尿管1根、静脉留置针1枚。

三、护理评估

（一）术前评估

生理评估：体温36.5℃，脉搏78次/分，呼吸18次/分，血压135/85mmHg；身高172cm，体重65kg；双肺呼吸音清，未闻及干湿啰音；血常规、肝肾功能、凝血功能均正常；肺功能检查示：FEV1/FVC=75%（轻度通气功能障碍）。

心理-社会评估：患者对肺癌诊断存在恐惧，担心手术风险及预后，常向家属询问“手术会不会失败”“以后还能正常生活吗”；家属对患者支持度高，但因缺乏疾病知识，存在焦虑情绪；家庭经济状况良好，能承担治疗费用。

营养评估：体重指数（BMI）21.9kg/m2，营养风险筛查（NRS2002）评分1分（无营养风险）。

（二）术后评估

术后24小时内评估：

生命体征：体温36.8℃，脉搏85次/分，呼吸22次/分，血压140/90mmHg，血氧饱和度（SpO?）95%（鼻导管吸氧3L/min）。

伤口及引流：手术切口位于右胸外侧（长约15cm），敷料干燥，无渗血渗液；胸腔闭式引流管通畅，引出淡红色血性液体约150ml，水柱波动幅度3-5cm；尿管通畅，引出淡黄色尿液约800ml。

症状与体征：患者诉切口疼痛（VAS评分6分），偶有咳嗽，无气促、咯血；双肺呼吸音不对称，右肺呼吸音减弱，左肺呼吸音清。

术后3-7天评估：

生命体征：体温波动在36.5-37.2℃，脉搏70-80次/分，呼吸18-20次/分，血压130-140/80-90mmHg，SpO?98%（停氧后）。

引流情况：术后第3天胸腔闭式引流液量减少至50ml/d以下，颜色转为淡红色血清样，水柱波动减弱；术后第4天拔除胸腔闭式引流管，伤口敷料干燥。

症状与体征：切口疼痛缓解（VAS评分2-3分），咳嗽有力，能咳出白色黏痰；双肺呼吸音较前改善，右肺可闻及少量湿啰音（考虑术后肺不张可能）。

心理-社会评估：患者术后因疼痛、活动受限出现短暂情绪低落，经护理干预后逐渐适应；家属能配合护理操作，主动学习术后照护知识。

四、护理问题

根据患者术前、术后的评估结果，结合肺癌根治术的护理特点，确定以下主要护理问题：

护理问题

相关因素

优先级

气体交换受损

肺组织切除、胸腔积液、肺不张

高

疼痛

手术切口、胸腔引流管刺激

高

有出血的风险

手术创伤、凝血功能异常（潜在）

高

清理呼吸道无效

术后疼痛不敢咳嗽、痰液黏稠

中

焦虑

担心手术预后、角色功能改变

中

知识缺乏

缺乏术后康复、疾病预防相关知识

中

有皮肤完整性受损的风险

术后卧床时间长、消瘦（潜在）

低

五、护理措施

（一）术前护理措施

呼吸道准备：

指导患者进行腹式呼吸训练：取半卧位，双手分别放在腹部和胸前，用鼻缓慢吸气，使腹部隆起（胸部不动），屏气3-5秒后用口缓慢呼气，每日训练3次，每次10-15分钟。

教会患者有效咳嗽排痰方法：深吸气后屏气，身体前倾，用力咳嗽2-3次，将痰液咳出；每日训练2次，每次5-10分钟。

遵医嘱给予“氨溴索口服液（30mgtid）”雾化吸入，每日2次，稀释痰液，促进排痰。

术前宣教：

向患者及家属讲解肺癌根治术的手术方式、麻醉方法、术后可能出现的不适（如疼痛、呼吸困难）及应对措施，减轻其焦虑情绪。

指导患者练习床上翻身、使用便器（术前1天训练），避免术后尿潴留、便秘。

基础护理：

监测血压变化，每日测量2次，确保血压控制在正常范围。

术