老年患者多种用药护理个案.docVIP

老年高血压合并糖尿病患者多重用药护理个案

一、病例介绍

患者基本信息

姓名：张XX

性别：男

年龄：78岁

文化程度：小学

家庭住址：XX市XX社区

联系电话：（略）

主诉

反复头晕、乏力10年，加重伴视物模糊1周。

现病史

患者10年前无明显诱因出现头晕、乏力，测血压160/95mmHg，诊断为“高血压病”，长期服用硝苯地平缓释片（20mg，bid）。5年前体检发现血糖升高，空腹血糖8.2mmol/L，餐后2小时血糖13.5mmol/L，诊断为“2型糖尿病”，开始服用二甲双胍片（0.5g，tid）。近1周患者自觉头晕、乏力症状加重，伴视物模糊，偶有心慌、胸闷，无恶心呕吐、肢体活动障碍。

既往史

高血压病史10年，最高血压180/100mmHg，规律服药，血压控制在140-150/85-95mmHg。

2型糖尿病病史5年，规律服药，血糖控制不佳（空腹血糖7-9mmol/L，餐后2小时血糖10-13mmol/L）。

高脂血症病史3年，服用阿托伐他汀钙片（20mg，qn）。

前列腺增生症病史2年，服用非那雄胺片（5mg，qd）。

否认冠心病、脑卒中、慢性肾病等病史。

否认药物过敏史。

个人史

吸烟史40年，每天10-15支，已戒烟5年。

饮酒史30年，每天饮白酒约100ml，已戒酒3年。

饮食偏咸，口味较重，喜食油腻食物。

活动量少，日常以静坐为主。

家族史

父亲患有高血压病，母亲患有糖尿病。

体格检查

体温：36.5℃

脉搏：78次/分

呼吸：18次/分

血压：150/95mmHg

身高：165cm

体重：75kg

BMI：27.5kg/m2（肥胖）

神志清楚，精神一般，查体合作。

心肺腹未见明显异常。

双下肢无水肿。

神经系统检查未见明显异常。

辅助检查

血常规：白细胞计数6.5×10?/L，红细胞计数4.5×1012/L，血红蛋白130g/L，血小板计数180×10?/L。

尿常规：尿糖（+），尿蛋白（-），尿酮体（-）。

生化检查：空腹血糖8.5mmol/L，餐后2小时血糖12.8mmol/L，糖化血红蛋白7.8%；总胆固醇5.8mmol/L，甘油三酯2.5mmol/L，低密度脂蛋白胆固醇3.6mmol/L，高密度脂蛋白胆固醇1.0mmol/L；肝肾功能未见明显异常；电解质正常。

心电图：窦性心律，大致正常心电图。

眼底检查：视网膜动脉硬化Ⅰ期。

用药情况

患者目前服用的药物如下表所示：

药物名称

剂量

用法

频次

主要作用

硝苯地平缓释片

20mg

口服

每日2次

降压

二甲双胍片

0.5g

口服

每日3次

降糖

阿托伐他汀钙片

20mg

口服

每晚1次

调脂

非那雄胺片

5mg

口服

每日1次

治疗前列腺增生

二、护理评估

（一）生理功能评估

心血管系统：患者有高血压病史10年，血压控制不佳，目前血压150/95mmHg，存在心血管疾病风险。

内分泌系统：患者有2型糖尿病病史5年，血糖控制不佳，空腹血糖8.5mmol/L，餐后2小时血糖12.8mmol/L，糖化血红蛋白7.8%，存在糖尿病并发症风险。

代谢系统：患者有高脂血症病史3年，总胆固醇、甘油三酯、低密度脂蛋白胆固醇均升高，高密度脂蛋白胆固醇降低，存在动脉粥样硬化风险。

泌尿系统：患者有前列腺增生症病史2年，服用非那雄胺片治疗，目前无明显排尿困难症状。

其他：患者BMI为27.5kg/m2，属于肥胖，增加了心血管疾病、糖尿病等疾病的风险。

（二）心理社会评估

心理状态：患者因长期患病，担心疾病进展及药物不良反应，存在焦虑情绪。

社会支持：患者与老伴同住，子女均在外地工作，每周电话联系，社会支持一般。

经济状况：患者有退休工资，经济状况尚可，能够承担药物费用。

（三）用药相关评估

用药依从性：患者能够规律服药，但对药物的作用、不良反应及注意事项了解不足，存在潜在的用药风险。

药物知识掌握程度：患者对高血压、糖尿病、高脂血症等疾病的认识不足，对药物的治疗目标、剂量调整等知识缺乏了解。

药物不良反应：患者目前未出现明显的药物不良反应，但长期服用多种药物，存在药物相互作用及不良反应的风险。

三、护理问题

血压控制不佳：与患者药物依从性差、饮食偏咸、缺乏运动等因素有关。

血糖控制不佳：与患者药物依从性差、饮食结构不合理、缺乏运动等因素有关。

高脂血症：与患者饮食结构不合理、缺乏运动等因素有关。

肥胖：与患者饮食结构不合理、缺乏运动等因素有关。

焦虑：与患者担心疾病进展及药物不良反应有关。

知识缺乏：与患者对疾病及药物知识了解不足有关。

潜在并发症：如心脑血管疾病、糖尿病肾病、糖尿病视网膜病变等。

四、护理目标

患者血压控制在130/80mmHg以下。

患者空腹血糖控制在4.4-7.0mmol/L，餐后2小时血糖控制在4.4-10.0mmol/L，糖化血红蛋白控制在7.0%