脓毒症休克的护理个案.docVIP

脓毒症休克合并多器官功能障碍综合征患者的个案护理

一、病例介绍

患者基本信息：

姓名：李某

性别：男

年龄：68岁

入院时间：2025年10月15日

主诉：高热伴意识模糊2天，血压下降1小时

既往史：2型糖尿病史10年，高血压病史8年，长期口服二甲双胍、硝苯地平控制。

现病史：

患者2天前无明显诱因出现高热，体温最高达39.8℃，伴寒战、全身乏力，自行服用布洛芬后体温短暂下降，随后再次升高。1天前出现意识模糊，反应迟钝，家属未予重视。1小时前患者突然出现面色苍白、四肢湿冷，测血压80/50mmHg，心率130次/分，呼吸急促（32次/分），立即送至我院急诊。

入院查体：

T：39.5℃，P：135次/分，R：35次/分，BP：75/45mmHg（去甲肾上腺素维持下）

意识状态：嗜睡，GCS评分10分（E3V3M4）

皮肤：四肢湿冷，花斑样改变，指端发绀

呼吸系统：双肺呼吸音粗，可闻及散在湿啰音

循环系统：心率快，律齐，未闻及杂音

腹部：柔软，无压痛反跳痛

神经系统：双侧瞳孔等大等圆，直径3mm，对光反射迟钝，病理征未引出

辅助检查：

血常规：白细胞计数22×10?/L，中性粒细胞百分比95%，血红蛋白110g/L，血小板计数80×10?/L

血生化：血糖22mmol/L，血肌酐280μmol/L，尿素氮18mmol/L，乳酸6.5mmol/L

凝血功能：PT18秒，APTT55秒，D-二聚体12mg/L

血气分析：pH7.22，PaO?65mmHg，PaCO?30mmHg，HCO??15mmol/L，BE-12mmol/L

病原学检查：血培养（待回报），痰培养（待回报）

诊断：

脓毒症休克

多器官功能障碍综合征（MODS）：急性肾损伤、急性呼吸窘迫综合征（ARDS）、凝血功能障碍

2型糖尿病

高血压病3级（极高危）

二、护理评估

（一）生理功能评估

循环系统：

血压依赖血管活性药物维持，去甲肾上腺素剂量达0.5μg/kg/min

心率快，心肌氧耗增加

组织灌注不足：乳酸升高，皮肤花斑、湿冷

呼吸系统：

呼吸急促，氧合指数（PaO?/FiO?）=65/0.6=108mmHg（ARDS诊断标准）

双肺湿啰音提示肺水肿

泌尿系统：

尿量减少（0.5ml/kg/h），血肌酐升高，提示急性肾损伤

神经系统：

意识模糊，GCS评分低，存在脑灌注不足风险

代谢系统：

高血糖（应激性），乳酸酸中毒

凝血功能：

PT、APTT延长，D-二聚体升高，提示弥散性血管内凝血（DIC）倾向

（二）心理社会评估

患者家属因病情危急表现出焦虑、恐惧情绪

患者本人意识模糊，无法表达需求

家庭经济状况一般，对后续治疗费用存在担忧

三、护理问题

组织灌注不足：与脓毒症导致的血管扩张、心肌抑制有关

气体交换受损：与ARDS导致的肺顺应性下降、肺水肿有关

体温过高：与感染性休克引起的全身炎症反应有关

有受伤的危险：与意识模糊、躁动有关

焦虑（家属）：与病情危重、预后不确定有关

知识缺乏：家属对脓毒症休克的治疗和护理知识不了解

四、护理目标

维持有效循环血量，改善组织灌注，使平均动脉压（MAP）维持在65mmHg以上，乳酸水平逐渐下降至正常范围

改善气体交换，使氧合指数（PaO?/FiO?）200mmHg，呼吸频率维持在12-20次/分

控制体温在38.5℃以下

患者未发生坠床、压疮等意外伤害

家属焦虑情绪减轻，能配合治疗和护理

家属掌握脓毒症休克的基本护理知识和注意事项

五、护理措施

（一）循环系统护理

液体复苏：

遵医嘱快速输注晶体液（生理盐水或乳酸林格液），初始30分钟内输注1000ml，之后根据血压、尿量、中心静脉压（CVP）调整输液速度

监测CVP（目标值8-12mmHg）、每小时尿量（目标值0.5ml/kg/h）、乳酸水平（目标值2mmol/L）

必要时输注胶体液（白蛋白），维持血浆胶体渗透压

血管活性药物管理：

建立专用静脉通路输注去甲肾上腺素，使用输液泵精确控制剂量

密切监测血压变化，根据MAP调整药物剂量，避免血压波动过大

防止药物外渗，一旦发生立即停止输注，局部使用酚妥拉明湿敷

心电监护：

持续监测心率、心律、血压、血氧饱和度，每小时记录一次

观察心电图变化，警惕心律失常的发生

皮肤护理：

保持皮肤清洁干燥，每2小时翻身一次，避免压疮

观察皮肤花斑、发绀情况，评估末梢循环改善程度

（二）呼吸系统护理

机械通气管理：

遵医嘱给予气管插管，呼吸机辅助通气，模式为SIMV+PEEP

设置PEEP为10-15cmH?O，FiO?根据血氧饱和度调整（目标值94%-98%）

每4小时监测血气分析，根据结果调整呼吸机参数

保持气道通畅，按需吸痰，吸痰前后给予纯氧吸入，每次吸痰时间15秒

体位护理：

抬高床头30-45度，预防呼吸机相关性肺炎（