护理用药差错整改个案.docVIP

一例静脉输液用药差错整改个案护理报告

一、病例介绍

患者，女性，68岁，因“反复胸闷、气促5年，加重伴双下肢水肿1周”于2025年10月15日入院。既往有高血压病史10年，长期口服硝苯地平控释片（30mgqd）；2型糖尿病病史8年，皮下注射胰岛素（甘精胰岛素12Uqn）。入院诊断：慢性心力衰竭急性加重、高血压3级（极高危）、2型糖尿病。入院后医嘱予：

静脉用药：0.9%氯化钠注射液100ml+呋塞米注射液20mgivqd（利尿消肿）；5%葡萄糖注射液250ml+硝酸甘油注射液5mgivgttqd（扩张血管）。

口服药物：螺内酯片20mgbid（保钾利尿）、美托洛尔缓释片47.5mgqd（控制心率）、二甲双胍片0.5gtid（降糖）。

二、用药差错事件经过

2025年10月17日10:00，责任护士A遵医嘱为患者执行静脉输液治疗。在核对医嘱时，误将“5%葡萄糖注射液250ml+硝酸甘油注射液5mgivgtt”中的硝酸甘油错看为硝普钠，并在治疗室配制了“5%葡萄糖注射液250ml+硝普钠注射液50mgivgtt”（硝普钠常规剂量为50mg/支）。10:15，护士A将药液带入病房，未再次核对药物名称，直接为患者静脉滴注。

10:20，患者突然出现面色苍白、大汗淋漓、血压骤降（由130/80mmHg降至75/45mmHg），伴头晕、视物模糊。护士A立即停止输液，更换输液器及液体（0.9%氯化钠注射液），同时通知值班医生。医生到场后，判断为硝普钠过量导致的严重低血压，立即予多巴胺注射液升压、快速补液等抢救措施。11:00，患者血压回升至100/65mmHg，症状逐渐缓解，未出现其他严重并发症。

三、差错原因分析

事件发生后，科室立即组织护理质量与安全管理小组进行根因分析（RCA），从人员、流程、环境、管理四个维度梳理原因：

（一）人员因素

责任心不足：护士A当日负责6名患者，因晨间治疗高峰（8:00-10:00）工作量大，急于完成任务，在配药前未严格执行“三查七对”（仅核对了患者姓名、床号，未核对药物名称、剂量、浓度）。

专业知识薄弱：对硝酸甘油与硝普钠的药理作用、外观差异认知不足。两者均为无色透明液体，且名称相似（“硝酸甘油”与“硝普钠”），护士A未仔细辨别药名前缀的差异。

疲劳作业：护士A前一日值夜班，当日仅休息4小时后继续白班，存在睡眠不足导致的注意力下降。

（二）流程因素

核对流程执行不到位：科室虽要求“配药前、输液前、输液中”三次核对，但护士A在配药后未再次核对药名，且输液前未与患者共同确认药物信息（如“请问您今天输的是硝酸甘油吗？”）。

高警示药品管理漏洞：硝普钠作为高警示药品（需特殊标识、单独存放），但科室未将其与普通药品分开放置，与硝酸甘油、呋塞米等药物混放于同一治疗车抽屉，增加了拿取错误的风险。

（三）环境因素

治疗室光线不足：当日治疗室顶灯故障，仅开启台灯照明，导致药盒上的字体模糊，护士A难以清晰辨认药名。

干扰因素多：配药时，其他护士多次询问工作问题，导致护士A注意力分散，未专注于核对环节。

（四）管理因素

培训不到位：科室近3个月未组织高警示药品专项培训，护士对药物风险的认知不足。

人力资源配置不合理：当日白班仅安排2名护士负责18张床位，晨间治疗时段人力紧张，导致护士超负荷工作。

四、整改措施

针对上述原因，科室制定并落实了以下整改方案：

（一）优化人员管理

强化责任心教育：组织“用药安全”主题培训，通过案例分析（如本次事件）强调“三查七对”的重要性，要求护士在任何情况下优先保证核对质量，而非追求速度。

加强专业知识培训：

每月开展1次高警示药品专项学习，重点讲解硝普钠、胰岛素、氯化钾等药物的药理作用、剂量范围、不良反应及外观特征（如硝普钠药盒为红色标识，硝酸甘油为黄色标识）。

每季度进行1次药物知识考核，考核结果与绩效挂钩。

调整排班制度：实行“弹性排班”，在晨间治疗高峰（8:00-10:00）增加1名辅助护士，负责核对、配药等工作；禁止护士连续值夜班后立即上白班，确保每日休息时间≥6小时。

（二）完善流程规范

细化核对流程：

推行“双人核对制”：高警示药品的配制必须由两名护士共同核对（一人配药，一人核对药名、剂量、浓度，并签字确认）。

实施“患者参与核对”：输液前，护士需向患者说明药物名称及用途（如“您今天输的是硝酸甘油，用于扩张血管、缓解胸闷”），并请患者复述确认。

规范高警示药品管理：

设置单独存放区域：在治疗室设立“高警示药品专柜”，用红色醒目标识，药品分类存放（如心血管类、降糖药类），并粘贴“高风险”提示标签。

建立“使用登记本”：每次取用高警示药品需登记日期、时间、药品名称、剂量、取用者、核对者，确保可追溯。

（三）改善环境条件

优化治疗室环境：

更换治疗室顶