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腰椎间盘突出症术后第一天护理个案

一、病例资料

患者基本信息：

姓名：张某

性别：男

年龄：45岁

职业：办公室职员

入院诊断：腰椎间盘突出症（L4/5节段）

手术方式：腰椎后路椎间盘摘除+椎间融合内固定术

手术时间：2025年12月26日14:00-16:30

简要病史：

患者因反复腰痛伴左下肢放射痛3年，加重1个月入院。入院时VAS疼痛评分8分，直腿抬高试验阳性（左下肢30°）。经保守治疗无效后，于昨日在全麻下行腰椎后路手术。

二、术后第一天护理评估

（一）生命体征监测

体温：37.8℃（术后吸收热，属正常范围）

血压：125/80mmHg

心率：88次/分

呼吸：18次/分

血氧饱和度：98%（未吸氧状态）

（二）神经系统功能评估

下肢感觉：左下肢麻木感较术前减轻，右下肢感觉正常。

下肢运动：左下肢肌力由术前3级恢复至4级，右下肢肌力5级。

反射：膝腱反射、跟腱反射对称存在。

排尿功能：术后留置导尿管通畅，尿液清亮，24小时尿量约1800ml。

（三）伤口及引流情况

伤口敷料：干燥，无渗血渗液。

引流管：留置伤口引流管1根，引流液呈淡红色，引流量约150ml（术后24小时内）。

疼痛评估：静息时VAS评分3分，翻身时VAS评分5分。

（四）心理状态评估

患者情绪稳定，对手术效果表示满意，但对术后康复存在一定焦虑，担心影响工作和生活。

三、护理问题及护理措施

（一）疼痛管理

护理问题：术后疼痛与手术创伤、组织水肿有关。

护理措施：

药物镇痛：遵医嘱给予静脉自控镇痛泵（PCIA），配方为舒芬太尼100μg+生理盐水100ml，背景剂量2ml/h，单次按压剂量0.5ml，锁定时间15分钟。

非药物镇痛：

指导患者进行深呼吸、听轻音乐等放松训练。

保持病室安静，减少外界刺激。

采用轴线翻身法，避免腰部扭曲。

疼痛评估：每4小时评估一次疼痛程度，记录镇痛效果。

（二）体位护理

护理问题：有皮肤完整性受损的风险与长期卧床、活动受限有关。

护理措施：

体位指导：

术后6小时内去枕平卧，头偏向一侧。

6小时后可适当抬高床头15-30°，缓解腰部肌肉紧张。

翻身时采用轴线翻身法，保持脊柱在同一水平线上，避免扭曲。

皮肤护理：

每2小时翻身一次，按摩受压部位。

保持床单清洁干燥，避免潮湿刺激。

指导患者进行下肢主动屈伸运动，促进血液循环。

（三）引流管护理

护理问题：有引流管脱落的风险与患者活动、管道固定不当有关。

护理措施：

妥善固定：引流管采用高举平台法固定于床旁，避免扭曲、受压。

保持通畅：定时挤压引流管，防止血块堵塞。

观察记录：密切观察引流液的颜色、性质和量，如发现引流液突然增多或颜色异常，及时报告医生。

拔管指征：引流液量50ml/24小时，且颜色清亮时，可考虑拔管。

（四）神经功能观察

护理问题：有神经损伤加重的风险与手术操作、水肿压迫有关。

护理措施：

密切观察：每2小时观察一次下肢感觉、运动功能及反射情况，与术前对比。

记录变化：如发现下肢麻木、肌力下降等异常，及时报告医生。

药物应用：遵医嘱给予甘露醇250ml静脉滴注，每日2次，减轻神经水肿。

（五）排尿护理

护理问题：排尿形态改变与术后留置导尿管有关。

护理措施：

尿管护理：

保持尿管通畅，避免扭曲、受压。

每日用0.05%聚维酮碘溶液消毒尿道口2次。

观察尿液颜色、性质和量，记录24小时出入量。

膀胱功能训练：

术后第1天开始夹闭尿管，每2-3小时开放一次，锻炼膀胱功能。

拔管前进行膀胱冲洗，排空尿液后拔管。

（六）心理护理

护理问题：焦虑与担心术后康复效果有关。

护理措施：

心理支持：主动与患者沟通，耐心解答疑问，介绍成功病例。

康复指导：详细讲解术后康复计划，包括饮食、活动、功能锻炼等，增强患者信心。

家庭参与：鼓励家属陪伴，给予情感支持。

四、术后康复指导

（一）饮食指导

原则：高蛋白、高维生素、易消化饮食。

推荐食物：鸡蛋、牛奶、鱼肉、新鲜蔬菜水果等。

禁忌食物：辛辣、油腻、刺激性食物，避免便秘。

（二）活动指导

床上活动：

术后6小时可进行踝关节屈伸运动，每小时10次。

术后第1天可进行直腿抬高训练，每次抬高30°，保持5秒，每侧10次，每日3组。

术后第1天可在护士协助下进行轴线翻身，每2小时一次。

下床活动：

术后第1天暂不下床，待病情稳定后，遵医嘱逐渐过渡。

下床时需佩戴腰围，保持腰部挺直，避免弯腰。

（三）功能锻炼

腰背肌锻炼：术后第1天可进行“五点支撑法”锻炼，即仰卧位，以头、双肘、双足为支撑点，抬起臀部，保持5秒，每次10个，每日3组。

下肢肌力锻炼：进行股四头肌等长收缩训练，每小时10次。

五、护理效果评价

（一）疼痛控制

患者静息时VAS评分降至2分，翻身时VAS评分降至4分，疼痛得到有效控制。

（二）体位管理

患者皮肤完整，无压疮发生。