胆囊穿孔术后护理个案.docVIP

胆囊穿孔术后护理个案报告

一、个案介绍

患者基本信息：

姓名：李某

性别：男

年龄：58岁

入院时间：2025年10月15日

主诉：右上腹突发剧烈疼痛伴恶心呕吐6小时

既往史：有胆囊结石病史5年，未规律治疗；高血压病史3年，口服硝苯地平控制血压。

入院诊断：胆囊穿孔伴急性弥漫性腹膜炎、胆囊结石、高血压病2级（中危）。

治疗经过：

患者因突发右上腹持续性绞痛，疼痛向右肩背部放射，伴恶心、呕吐胃内容物2次，无发热、黄疸，急诊入院。查体：体温37.8℃，脉搏102次/分，呼吸22次/分，血压150/95mmHg。右上腹压痛、反跳痛、肌紧张明显，Murphy征阳性。腹部CT示胆囊增大，胆囊壁连续性中断，周围见液性低密度影，腹腔少量积液。实验室检查：白细胞计数13.5×10?/L，中性粒细胞比例89%，C反应蛋白（CRP）120mg/L。急诊行腹腔镜下胆囊切除术+腹腔引流术，术中见胆囊底部穿孔约0.5cm，腹腔内吸出脓性渗液约300ml，胆囊内多发结石。术后转入外科监护室，予禁食、胃肠减压、抗感染、补液、营养支持等治疗。

二、护理评估

（一）生理评估

生命体征：术后6小时，体温38.2℃，脉搏110次/分，呼吸24次/分，血压145/90mmHg，血氧饱和度96%（鼻导管吸氧3L/min）。

伤口与引流：腹部可见3个腹腔镜穿刺孔，敷料干燥；右上腹腹腔引流管1根，引出淡血性液体约50ml，引流