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胸闷气促护理个案

一、患者基本信息

姓名：李某

性别：男

年龄：68岁

住院号：20251219001

入院时间：2025年12月10日

主诉：反复胸闷、气促3年，加重伴呼吸困难1天。

既往史：高血压病史10年，规律服用硝苯地平控释片；2型糖尿病史8年，使用胰岛素治疗；否认冠心病、慢性阻塞性肺疾病（COPD）等病史。

现病史：患者3年前无明显诱因出现活动后胸闷、气促，休息后可缓解，未予重视。1天前晨起后突发胸闷、气促加重，伴呼吸困难、端坐呼吸，不能平卧，无胸痛、咯血，遂急诊入院。

二、病情评估

（一）入院时评估

生命体征：体温36.5℃，脉搏110次/分，呼吸28次/分，血压160/95mmHg，血氧饱和度（SpO?）85%（未吸氧状态）。

症状与体征：神志清楚，精神差，端坐呼吸，口唇发绀，双肺可闻及广泛湿啰音及哮鸣音，心率110次/分，律齐，心尖部可闻及舒张期奔马律，双下肢轻度凹陷性水肿。

辅助检查：

血常规：白细胞计数11.2×10?/L，中性粒细胞比例85%，提示感染可能。

生化检查：血肌酐130μmol/L（轻度升高），血糖8.5mmol/L（餐后），BNP（脑钠肽）2500pg/ml（显著升高，提示心力衰竭）。

胸部CT：双肺弥漫性渗出影，考虑肺水肿；心脏增大，以左心室为主。

心电图：窦性心动过速，左心室肥厚伴劳损。

（二）护理评估

气体交换受损：与肺水肿导致肺通气/换气